Cinq ans après les grands essais de morbi-mortalité dans le diabète de type 2

L’hyperglycémie est un facteur de risque chez le diabétique de type 2 (DT2) à la fois pour les événements microvasculaires et macrocardiovasculaires. Toutes les études sont concordantes sur ce point.  La recherche de marqueurs de risque cardiovasculaire susceptibles d’orienter la prise en charge est en cours. Elle s’appuie sur l’analyse des essais de morbi-mortalité dans le DT2. Ainsi, dans l’étude Advance, l’hypoglycémie sévère est apparue comme un marqueur intermédiaire de vulnérabilité à l’égard de l’ensemble des événements et non un facteur de risque. Dans cette même étude, la pression artérielle systolique, la pression pulsée et la pression artérielle moyenne sont toutes associées au risque cardiovasculaire, mais aucune ne permet de discriminer précisément le risque individuel. Différents marqueurs anthropométriques ont été évalués afin de classer les patients en termes de risque cardiovasculaire ; parmi ces mesures, l’indice de masse corporelle n’est jamais associé au risque alors que le tour de taille et surtout le rapport taille/hanche permettent de mieux repérer les sujets à risque. Quant aux nouveaux marqueurs biologiques, ils permettent tout au plus d’améliorer la compréhension des relations entre la pathologie et le risque, mais globalement, ils ne font pas beaucoup mieux que les facteurs de risque cardiovasculaire classiques. Comment évaluer le risque cardiovasculaire ?  Plusieurs équations de risque ont été élaborées à partir des études, notamment celle de Framingham et celle de l’UKPDS, qui tient compte de l’âge, du sexe, de la durée du diabète, de la PAS, du taux d’HbA1c, du tabagisme. Ces deux scores de risque sont cependant basés sur des études anciennes, dans un contexte environnemental et thérapeutique différent, avant l’utilisation massive des molécules protectrices au plan cardiovasculaire (statines, aspirine). En outre, l’étude de Framingham ne comportait qu’un petit sous-groupe de diabétiques, principalement d’origine caucasienne, et le calcul du risque sur 10 ans ne tenait pas compte des perdus de vue ni des antécédents. L’application de ces équations à la population de l’étude Advance, très nombreuse et portant sur tous les continents, montre une très large surestimation du risque (x 2 à 5). Cette étude n’avait pas mis en évidence de bénéfice cardiovasculaire, mais souligné l’importance de deux déterminants, la durée du diabète et les hypoglycémies, ces dernières étant considérées comme un marqueur de vulnérabilité et non comme un facteur de risque.  Un nouveau score de risque a été établi à partir de l’étude Advance (Advance risk engine) après avoir identifié tous les prédicteurs indépendants de survenue d’un événement cardiovasculaire : âge au diagnostic, sexe, durée connue du diabète, pression pulsée, rétinopathie, fibrillation atriale, HbA1c, albumine/créatinine urinaire, cholestérol non HDL, HTA traitée. Ce nouveau score de risque a été validé dans l’étude DiabHycar (près de 5 000 DT2) avec de bons résultats.  L’intérêt de ce nouveau score de risque reste néanmoins à démontrer dans la pratique. On pourrait en attendre de mieux individualiser la prise en charge, d’autant que les grands essais randomisés n’ont pas montré, à ce jour, de bénéfice global d’une intensification du contrôle glycémique sur les événements cardiovasculaires. Ces essais portaient toutefois sur une durée limitée et l’on peut espérer la mise en évidence d’un gain sur les événements cardiovasculaires avec la poursuite de l’étude Advance (Advance-on). Quelle stratégie de contrôle glycémique ?  Toutes les études ayant précédé les grands essais d’intervention ont montré que le contrôle glycémique strict procure rapidement un bénéfice sur les événements microvasculaires, ce qu’ont confirmé les études Accord, Advance et VADT. L’étude Advance a, par ailleurs, mis en évidence une diminution de 65 % du risque de passage en insuffisance terminale. Ces études avaient également montré que la relation entre les événements cardiovasculaires et la baisse de l’HbA1c est moins étroite, et qu’il est nécessaire d’intervenir précocement pour voir apparaître un bénéfice sur le long terme. L’un des défis sera de convertir les bénéfices microvasculaires en bénéfices macrovasculaires.  Depuis l’analyse des grands essais d’intervention, les nouvelles recommandations préconisent d’adapter la prise en charge de manière individuelle en adaptant la cible d’HbA1c et les moyens thérapeutiques au profil du patient. L’évaluation du risque cardiovasculaire est encore très approximative, faute d’avoir déterminé tous les paramètres qui entrent en jeu ainsi que leur poids respectif. En plus des paramètres cliniques et biologiques intervenant dans son déterminisme, il faudra tenir compte du risque génétique en utilisant une approche différente par randomisation mendélienne.   Symposium « Les grands essais de morbi-mortalité dans le diabète de type 2, quelles retombées 5 ans après les premières publications ?  Avec la participation de M. Marre (Paris), S. Czernichow (Boulogne-Billancourt), J.-F. Gautier (Paris) et  S. Hadjadj (Poitiers).