La pompe à insuline dans le diabète de type 2 (DT2) : les bonnes indications

Sur quatre études randomisées contrôlées en groupes parallèles ou croisés, 2 négatives et 2 positives, la principale différence permettant d’expliquer ces résultats divergents tient au niveau d’HbA1c au début de l’étude : plus bas dans les études négatives réalisées aux États-Unis (environ 8 %) que dans les deux études positives réalisées en Israël et en France (9-10 %) ; les patients des études positives avaient en outre un équilibre glycémique plus précaire et recevaient des doses d’insuline plus élevées (≥ 1 U/ kg/j). Dans l’étude française réalisée au CHU de Caen1, le bénéfice de la pompe à insuline est particulièrement net sur les profils glycémiques de la matinée et en termes d’hypoglycémies. Une étude rétrospective monocentrique de cohorte (1998-2008) portant sur 102 patients suivis pendant 10 ans permet d’évaluer l’efficacité de la pompe à insuline et de déterminer les variables qui influent sur elle2. Les patients inclus (IMC = 35 kg/m2) étaient diabétiques depuis 14 ans en moyenne et traités par insuline depuis plus de 5 ans (dose moyenne 1,2 U/kg/j). Évolution et répartition des niveaux d’HbA1c (%) en fonction du temps. Évolution des besoins en insuline (U/kg/j) en fonction du temps. Quels bénéfices chez les patients mal contrôlés sous insulinothérapie intensifiée ?   Les résultats à 1 an montrent une diminution moyenne de l’HbA1c de 1,5 %, une prise de poids d’environ 4 kg avec de grands écarts interindividuels, et un maintien de la dose d’insuline ; le pourcentage de patients ayant une HbA1c < 8 % est passé de 7 à 30 % sous traitement par pompe. Les patients dont l’HbA1c est initialement < 8 % ne semblent pas tirer bénéfice de la pompe. Les bons répondeurs à la pompe peuvent être définis par le profil suivant : HbA1c initiale plus élevée ; besoins en insuline plus faibles ; âge plus élevé au diagnostic de diabète ; durée du diabète plus courte. Le bénéfice est stable dans la durée. Un tiers des patients sont parfaitement autonomes pour l’utilisation de la pompe ; 40 % maîtrisent la technique et 23 % sont dépendants d’une tierce personne. Globalement, les patients tirent un bénéfice en qualité de vie. Il n’a pas été observé d’hypoglycémies sévères mais les hypoglycémies non sévères sont deux fois plus fréquentes. Une prise pondérale est observée après la mise sous pompe (4 kg à 1 an), mais elle est stable sur la durée. Une enquête observationnelle prospective a été mise en place auprès de 200 DT2 inclus dans 31 centres hospitaliers universitaires et généraux avec le soutien de Dinno Santé. Ces patients (âge moyen 58 ± 10 ans ; IMC 35 ± 7) ont un diabète depuis 17 ± 9 ans, une HbA1c de 8,85 ± 1,7 % et recevaient une dose d’insuline de 117 ± 78 U/j avant la mise sous pompe. Les résultats à 2 ans des 100 premiers patients inclus ont été présentés. En moyenne, l’HbA1c a diminué jusqu’à 7,73 % à 2 ans, soit une réduction de 1,10 %. Aucune hypoglycémie sévère n’a été observée durant la 1re année, 2 durant le 2e.  Le pourcentage de patients mal équilibrés à l’entrée dans l’étude a diminué de moitié à 2 ans, passant de 44 à 22 % ; à 2 ans, 27 % des patients avaient une HbA1c < 7 %. La prise de poids est de 1,6 kg en moyenne à 2 ans. Les doses d’insuline ont diminué de 30 % et le pourcentage de malades nécessitant > 1 U/kg/j d’insuline est passé de 52 à 28 % en 2 ans. Un questionnaire renseigné par 61 patients montre une amélioration générale et de l’activité dans la vie quotidienne. La majorité des patients apprécient le traitement par pompe, le trouvent facile à utiliser et souhaitent le conserver.   Quel est le bon candidat au traitement par pompe ?   La pompe à insuline ne peut plus aujourd’hui être considérée comme un traitement de dernier recours. Elle bénéficiera aux patients diabétiques de type 2 mal contrôlés sous insulinothérapie optimisée, auxquels elle permettra de baisser d’autant plus leur HbA1c que le niveau basal était élevé (réduction de 1 % à partir de 8,5 %, de 3,5 % à partir de 9-10 %). En outre, ils y gagneront en qualité de vie. Elle s’adresse, bien entendu, à des patients motivés, acceptant certaines contraintes techniques et qui sont capables de les gérer. La pompe à insuline doit donc prendre toute sa place dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 2 suffisamment tôt pour que le patient en tire le maximum de bénéfice. Symposium avec le soutien de Dinno Santé et la participation de B. Guerci (Nancy), Y. Reznik (Caen) et J.-P. Courrèges (Narbonne)