Le syndrome métabolique chez l’enfant

Définition et fréquence du syndrome métabolique chez l’enfant   Le syndrome métabolique ou syndrome d’insulinorésistance est une entité clinico-biologique définie par l’association, chez un même individu, de plusieurs anomalies métaboliques parmi les suivantes : obésité abdominale, hypertension artérielle, dyslipidémie (hypertriglycéridémie, hypo­­ HDL-cholestérolémie), intolérance au glucose avec insulinorésistance (tableau). Si, chez l’adulte, il existe des normes simples permettant de repérer ces facteurs de risque vasculaire, ce n’est pas le cas chez l’enfant en raison de la variation avec l’âge et la taille, des seuils de définition pour l’hypertension artérielle, l’obésité et la dyslipidémie, et en raison de l’absence de courbes de croissance du tour de taille. De plus, il n’existe pas, chez l’enfant, de données épidémiologiques reliant la présence d’un syndrome métabolique et les risques associés, en particulier cardiovasculaires. La prévalence d’un tel syndrome est variable selon les populations étudiées. Il concerne près de 25 % des adultes aux États-Unis alors qu’en France, seuls 10 % des adultes sont touchés, ce qui suggère le rôle de l’environnement, mais aussi de facteurs génétiques. Chez les adolescents américains, la prévalence du syndrome métabolique est proche de 5 % selon la définition adaptée à l’enfant du NEPC ATPIII. En cas d’obésité, elle augmente jusqu’à 20 %, voire 50 % en cas d’obésité sévère. En France, aucune étude pédiatrique n’a évalué à ce jour la prévalence du syndrome métabolique chez l’enfant obèse. En utilisant la même définition, adaptée du NEPC ATPIII, et selon les valeurs de référence françaises, la prévalence du syndrome métabolique a été estimée à près de 14 % chez 200 enfants âgés de 11,8 ± 2,2 ans explorés pour obésité sévère à l’hôpital Armand-Trousseau. Dans ce groupe, la répartition androïde de la masse grasse et un HDL-cholestérol < 5e percentile étaient les facteurs de risque les plus fréquents (figure 1). Figure 1. Prévalence des différents facteurs de risque vasculaires chez 200 enfants obèses suivis à l’hôpital Armand-Trousseau pour obésité sévère. Les variations de prévalence du syndrome métabolique d’un pays à l’autre révèlent donc non seulement la nécessité d’établir des normes et une définition chez l’enfant, mais aussi le rôle probable d’autres facteurs tels que génétiques et/ou environnementaux.   Physiopathologie du syndrome métabolique   Chez l’adulte comme chez l’enfant, l’insulinorésistance est au cœur des mécanismes physiopathologiques du syndrome métabolique. L’augmentation de la masse grasse, et en particulier de la masse grasse viscérale, est fortement corrélée à l’insulinorésistance. En effet, le tissu adipeux périviscéral possède une très forte activité métabolique avec libération d’acides gras libres entraînant un défaut de captation du glucose dans les tissus périphériques (muscle squelettique, foie) avec hyperinsulinémie, hypertriglycéridémie et hypoHDL-cholestérolémie. Les études cliniques chez l’enfant ont montré que la répartition abdominale de la masse grasse est positivement corrélée à l’insulinémie à jeun et à la triglycéridémie, et inversement corrélée au HDL-cholestérol, et cela indépendamment de la corpulence. De plus, comme chez l’adulte, les facteurs produits par le tissu adipeux, tels que le TNFα (tumor necrosis factor α), l’interleukine-6 et l’adiponectine, jouent, eux aussi, un rôle primordial dans la physiopathologie de l’insulinorésistance (figure 2). Figure 2. Physiopathologie du syndrome métabolique.   Risques à long terme du syndrome métabolique chez l’enfant   Chez l’adulte, la présence d’un syndrome métabolique augmente fortement le risque de survenue d’un accident cardiovasculaire. Chez l’enfant, la quantification de ce risque est à ce jour difficile en raison de l’absence d’études épidémiologiques évaluant la survenue des événements cardiovasculaires majeurs. Cependant, la relation entre obésité dans l’enfance et risque cardiovasculaire à l’âge adulte, indépendamment de l’évolution pondérale est maintenant établie. Les études longitudinales ont montré que l’existence d’une obésité à l’adolescence multiplie par 2 le risque de maladies coronariennes et par 7 le risque d’athérosclérose à l’âge adulte, ceci indépendamment de l’évolution pondérale à l’âge adulte. De plus, de récentes études ont montré que des troubles de la mécanique artérielle et de la fonction endothéliale existent déjà chez l’enfant obèse et pourraient être les premières manifestations d’une maladie vasculaire qui s’exprimera à l’âge adulte. Ces anomalies artérielles sont corrélées avec les marqueurs d’insulinorésistance et inversement corrélées au HDL-cholestérol. Ces données montrent donc que, dès l’enfance, la présence des composants du syndrome métabolique pourrait déterminer en grande partie le risque vasculaire lié à l’obésité.   Conclusion   La reconnaissance d’un lien direct entre l’obésité de l’enfant et l’insulinorésistance, constituants du syndrome métabolique, et le risque vasculaire à l’âge adulte justifie donc l’inquiétude que soulève l’accroissement de la prévalence de l’obésité infantile, et peut laisser craindre une recrudescence de pathologies cardiovasculaires au cours des prochaines décennies. Il est donc indispensable de disposer d’une définition adaptée à l’enfant pour dépister le syndrome métabolique afin de mettre en œuvre des moyens thérapeutiques adaptés, en complément de la prise en charge diététique et de la lutte contre la sédentarité.