Diabète et grossesse - Méthodes du dépistage et du diagnostic du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée

Les travaux historiques de O’Sullivan et Mahan en 1964 établissent la méthode en 2 temps comme référence avec des critères établis en fonction du risque d’évolution ou non vers un diabète de type 22. Les critères sont solides sur le plan épidémiologique, mais ne sont pas établis en fonction de la morbidité fœtomaternelle à court terme. C’est pourquoi, ces critères ont été régulièrement remis en cause, afin que la morbi-mortalité maternofœtale soit prise en compte. La volonté internationale d’uniformiser les critères a entraîné la création en 1998 du groupe d’étude IADPSG, qui a proposé en 2010 un consensus en fonction des données de l’étude HAPO3.   Reproductibilité des méthodes diagnostiques en 1 et 2 temps   La reproductibilité des tests à 50 g, 75 g et 100 g a été évaluée dans 4 études prospectives entre 1991 et 1998, avec des niveaux de preuve 2 (NP), chez des femmes à risque de diabète gestationnel. Pour les trois tests, la reproductibilité peut être considérée comme satisfaisante, d’environ 80 %4-7.   Faut-il un régime diététique préalable ?   Une alimentation non restrictive en glucides, contenant au moins 150 g d’hydrates de carbone (HC), était habituellement recommandée les 3 jours précédant l’HGPO. Quatre études prospectives (NP2), ont évalué l’impact du régime préalable sur les résultats de l’HGPO et ne montrent pas d’influence de la quantité de glucides dans l’alimentation dans les 3 à 6 jours sur les résultats de glycémie8,9.   Glycémie veineuse ou capillaire ?   Le principal problème est la précision de la méthode capillaire et la variabilité individuelle. Le dosage de la glycémie doit être réalisé sur sang veineux, la glycémie capillaire est recommandée pour le suivi. • Au final, il existe un certain nombre d’arguments en faveur de la méthode en 1 temps : réduction du délai de diagnostic et de prise en charge, meilleure tolérance avec moins de nausées, moins d’échappement au diagnostic (10 à 30 % ne font pas le 100 g après le 50 g), simplicité des critères favorisant la mémorisation. • La méthode en 2 temps est mal évaluée pour le risque de complications materno-fœtales et l’étude HAPO apporte dorénavant des données solides sur la morbidité maternofœtale à partir de la méthode en 1 temps. • Enfin, la représentativité de la population de l’étude HAPO et la diversité des membres de l’IADPSG doivent faire accepter les propositions du consensus : la méthode en 1 temps avec une charge de 75 g et prendre en compte les valeurs de glycémies à jeun, à 1 heure et à 2 heures.   Méthodes alternatives   En raison de la difficulté à réaliser les tests de charge et de leur mauvaise tolérance, de nombreuses méthodes alternatives ont été proposées pour le dépistage et le diagnostic du DG.   Glycémie à jeun entre 24 et 28 SA La mesure de la glycémie à jeun (GAJ) apparaît comme une méthode facile, bien tolérée et peu chère. Mais la valeur normale de la GAJ pendant la grossesse n’est pas clairement définie. Huit études réalisées dans des populations à haut risque (NP 1 à 3) ont montré une sensibilité variable de 51 à 90 %10,11. Mais, ces études, non homogènes, comparent deux méthodes pour le diagnostic mais pas pour la survenue des complications maternofœtales.   HbA1c L’érythropoïèse est augmentée pendant la grossesse et peut fausser les résultats. La valeur normale de l’HbA1c pendant la grossesse n’est pas clairement définie et semble peu différente de celle de la grossesse normale. Cinq études prospectives (NP 2) ont montré une mauvaise sensibilité, variable de 23 à 92 %12.   Fructosamine Il n’y a pas de norme établie pour la grossesse et les valeurs de fructosamine sont très proches de celles des femmes sans DG ; la mesure n’est pas standardisée. Sept études prospectives (NP 2) ont montré que la sensibilité est mauvaise, variable de 15 à 92 %13.   Glycosurie La recherche systématique d’une glycosurie à chaque visite prénatale reste obligatoire. La corrélation entre la glycémie veineuse et la glycosurie est médiocre. Quatre études (NP 2 à 3) ont montré une très mauvaise sensibilité de 7 à 36 %14.   Glycémie au hasard Six études prospectives (NP 2) retrouvent une très mauvaise sensibilité de 16 à 63 %15.   Glycémies à jeun et postprandiale Quatre études prospectives (NP 2) montrent une mauvaise sensibilité de 28 à 92 %16.   Ce qu’il faut retenir   Il n’y a pas d’indication à modifier les habitudes alimentaires avant les tests à 75 g et à 100 g de glucose. La représentativité de la population de l’étude HAPO et la diversité des membres de l’IADPSG doivent faire accepter les propositions du consensus. Aucune des méthodes alternatives (glycémie à jeun, HbA1c, glycosurie, glycémie postprandiale, glycémie au hasard) n’est recommandée pour le dépistage ou pour le diagnostic du DG entre 24 et 28 SA. En revanche, au 1er trimestre de la grossesse, la mesure de la glycémie à jeun peut être retenue pour dépister un diabète préexistant chez les femmes avec des facteurs de risque. Recommandations pour le diagnostic du diabète gestationnel. Entre 24 et 28 SA, l’HGPO avec 75 g de glucose avec mesures des glycémies à 0, 1 et 2 heures. Pour recevoir les références : biblio@diabetologie-pratique.com