Diabète de type 2 : savoir distinguer un profil insulinopénique d’un profil insulinorésistant

Longtemps, le DT2 a été expliqué par un concept centré sur deux mécanismes physiopathologiques intriqués à des degrés divers selon les patients : l’insulinorésistance, qui traduit la mauvaise réponse de l’organisme à l’insuline ; et l’insulinopénie, en d’autres termes l’insuffisance de production de cette hormone par le pancréas endocrine. On considérait que ces deux mécanismes s’installaient successivement dans le temps, au fur et à mesure de l’évolution de la maladie : d’abord, l’insulinorésistance compensée dans un premier temps par une augmentation de l’insulinosécrétion, puis l’apparition du diabète traduisaient une insuffisance de cette production accrue pour compenser le déficit, parvenant ainsi à une situation d’insulinopénie. On pensait que l’insulinorésistance s’aggravait au cours de l’évolution du DT2, de façon progressive, sous l’influence de différents facteurs (poids, sédentarité, etc.) ou de façon plus brutale par l’action d’autres facteurs (maladies intercurrentes, nouveaux traitements, etc.). En revanche, l’altération de l’insulinosécrétion était vue comme lente, progressive et régulière. Changement de modèle En 2018, une étude scandinave(1) qui avait inclus des dizaines de milliers de patients a bouleversé la simplicité de ce modèle en montrant la grande hétérogénéité du DT2. Les auteurs ont regroupé des patients nouvellement diagnostiqués avec un DT2 en 5 clusters différents selon les données cliniques et paracliniques recueillies : • Dans le cluster I (n = 10 % des patients) des stigmates d’auto-immunité (Ac anti-GAD) étaient mis en évidence. • Le cluster II (n = 20,4 %) regroupait des patients plutôt insulinopéniques mais sans auto-immunité retrouvée. • Dans le cluster III (n = 16,8 %) c’est l’insulinorésistance qui dominait chez des sujets présentant un diabète sévère. • Les patients du cluster IV (n = 18,3 %) présentaient une obésité modérée et une forme mixte de DT2 avec insulinopénie et insulinorésistance. • Enfin, le cluster V (n = 34,4 %) se caractérisait par un DT2 lié principalement à l’âge. Cette étude montre que la prise en charge des patients doit être individualisée à l’aune des mécanismes physiopathologiques sous-jacents. On peut penser qu’elle représente une première étape pour une meilleure compréhension du DT2. Au-delà des variations interpersonnelles au moment du diagnostic, il reste cependant à comprendre comment ces différentes formes évoluent dans le temps, et notamment la fréquence d’apparition des complications pour chacun d’elle. Reste à savoir en pratique comment caractériser le diabète de type 2 d’un patient spécifique. Les outils utilisés dans cette étude demeurent des outils de recherche clinique basés sur des dosages de glycémie et d’insulinémie qui ne sont pas réalisables de façon usuelle. Nous ne disposons pas à l’heure actuelle de biomarqueurs fiables et facilement accessibles qui permettent de classer les patients avec un DT2. Il faut donc avoir recours à la clinique en recherchant les signes en faveur de l’un ou l’autre des mécanismes. Les éléments orientant vers une insulinorésistance sont notamment : IMC > 30 kg/m2, stéatose hépatique, tour de taille > 94 cm chez l’homme/80 cm chez la femme (obésité androïde), dyslipidémie, doses d’insuline élevées, échec d’un schéma basal bolus, prise de poids sous insuline, glycémie à jeun en dehors des objectifs. Ceux orientant vers une insulinopénie : polyurie/polydipsie, diabète > 10 ans, antécédents macrovasculaires, amaigrissement, temps sous insuline, antécédents d’acidocétose, antécédents microvasculaires. Ces profils ont des implications sur un plan thérapeutique. Par exemple, chez un patient avec des doses élevées d’insuline ne parvenant pas à l’équilibre glycémique ou en échec de basal bolus, il faut se poser la question de l’insulinorésistance et d’un changement de stratégie thérapeutique en ayant recours à une autre classe thérapeutique que l’insuline. C. LAMBERT Avec le soutien institutionnel de