FreeStyle® Libre 2 : nouveaux réflexes et éducation thérapeutique du patient

| Apport de la mesure continue du glucose à l’éducation diététique L’éducation diététique est l’un des piliers de la prise en charge du diabète, tout particulièrement en cas de diabète de type 1. L’utilisation d’un outil de mesure continue du glucose (MCG) tel que FreeStyle® Libre permet de susciter l’intérêt du patient, de renforcer sa motivation et de donner du sens à l’éducation nutritionnelle. De nombreux facteurs influent sur la glycémie postprandiale (GPP), non seulement la quantité et la nature des glucides, mais aussi la composition du repas. Le comptage des glucides est, certes, nécessaire au quotidien mais, outre qu’il est fastidieux, il ne rend pas totalement compte de l’impact de l’alimentation sur les variations glycémiques. Les rapports fournis par le FreeStyle® Libre permettent au patient de confronter son évaluation des apports diététiques aux résultats obtenus sur le contrôle glycémique et de voir ses efforts immédiatement récompensés. Il est alors plus facile en séance d’éducation diététique d’aborder des notions plus pointues que le comptage des glucides, à savoir l’index glycémique, qui mesure l’effet des aliments sur la glycémie en fonction de la nature des glucides ingérés, et la charge glycémique, qui mesure la capacité d’un aliment à augmenter la glycémie en tenant compte de la quantité de glucides rapportée à la quantité consommée. La composition du repas, notamment la quantité de lipides, impacte aussi la courbe glycémique : plus le repas est riche en graisses, plus la réponse glycémique est tardive et prolongée. Il en est de même des protéines. Ces notions complexes ne peuvent être abordées avec tous les patients systématiquement. L’objectif de la consultation diététique est de fournir des informations aux patients qui sont demandeurs. À cet égard, les données de FreeStyle® Libre renforcent la collaboration entre le professionnel de santé et le patient, permettant d’adapter la consultation diététique en fonction des attentes du patient et en valorisant ses expériences. | Convergence des données de glucose et d’insuline : une aide à l’adaptation des doses d’insuline Au-delà de la diététique, les déterminants de la glycémie sont complexes. La glycémie postprandiale est un véritable casse-tête éducatif auquel les rapports de MCG apportent des éclaircissements. De nouveaux paramètres d’évaluation de l’équilibre glycémique ont été identifiés grâce à la MCG, lesquels ont tendance à prendre le pas sur l’HbA1c. Les objectifs chez les patients diabétiques de type 1 sont fixés en fonction de ces paramètres : temps passé dans la cible (TIR, time in range), temps passé en hyperglycémie (TAR, time above range) et temps passé en hypoglycémie (TBR, time below range) ; de même, la variabilité glycémique est un paramètre corrélé à la glycémie postprandiale (GPP), important car il intervient dans la qualité de vie et la prévention des complications chroniques du diabète. Les déterminants de la GPP sont multiples (tableau 1). Pour adapter son insulinothérapie, le patient devra calculer ses doses d’insuline en tenant compte de son alimentation, de son niveau glycémique préprandial, de son profil post-prandial, de son activité physique, administrer l’insuline rapide au bon moment en fonction de sa cinétique (chaque retard de 10 minutes par rapport au repas occasionne une variabilité de + 0,47 %), appliquer une technique d’injection adéquate. Des algorithmes ont été proposés en partant de la glycémie préprandiale pour anticiper la réponse postprandiale, mais ils sont difficilement utilisables au quotidien. Les analogues rapides de l’insuline de 2e génération offrent un avantage, du moins en théorie, sur la première génération ; cet avantage est néanmoins indiscutable lorsque des corrections s’avèrent nécessaires. Les erreurs de gestion de l’insuline sont fréquentes : injection oubliée, injection non faite au bon moment, erreur de dose, erreur de calcul de dose. Les rapports fournis par le FreeStyle® Libre 2, consultables à tout moment sur l’application FreeStyle LibreLink, et leur partage avec les soignants via LibreView contribuent à analyser les erreurs. Ils permettent par exemple de repérer l’oubli ou le retard d’administration des bolus, et les erreurs de calcul de dose. FreeStyle® Libre 2 offre également de nouvelles fonctionnalités, grâce aux alarmes, qui permettent d’améliorer l’observance du traitement (moins d’oublis et de retards d’administration des bolus). C’est un outil d’amélioration des différents paramètres, TIR, TAR et TBR. Les données d’insuline issues des stylos connectés NovoPen® 6 et NovePen® Echo Plus (jour, heure, dose de rapide et/ou lente) seront automatiquement transmisses à l’application FreeStyle LibreLink. Le patient pourra consulter à tout moment ses données de glucose issues de FreeStyle® Libre 2 et ses données d’insuline. La convergence automatisée des données supprimera l’étape de la saisie manuelle des données, permettra au patient de comprendre certains facteurs de variabilité des résultats de glucose (oubli ou cumul des bolus, synchronisation des injections par rapport aux repas). La charge mentale des patients sera diminuée. Une prochaine étape sera franchie avec la mise à disposition des stylos à insuline connectés. Les professionnels de santé accéderont automatiquement aux rapports combinant les données de glucose et d’insuline via LibreView pour une meilleure adaptation du traitement du patient, sous réserve que le partage des données depuis l’application FreeStyle LibreLink soit actif avec le cabinet LibreView du médecin. | FreeStyle® Libre 2 : quelle éducation en pratique ? Le système FreeStyle® Libre 2 est comparable à celui de la précédente génération ; il comporte un capteur, un lecteur et l’application sur smartphone FreeStyle LibreLink permettant de scanner régulièrement les données. Il est toujours nécessaire de scanner au moins toutes les 8 heures pour obtenir un profil des 24 heures. Le FreeStyle® Libre 2 se distingue par une meilleure précision comparativement à la précédente génération, même dans les valeurs basses et ce, dès le premier jour. Le patient scanne le capteur avec l’application FreeStyle LibreLink téléchargée sur le smartphone ; les données peuvent être partagées avec les professionnels de santé et les proches aidants, avec LibreView et LibreLink, respectivement. Le système FreeStyle® Libre 2 offre de nouvelles fonctionnalités, à savoir trois alarmes optionnelles qui ne fonctionnent que sur le smartphone et dont l’intérêt est de réduire le temps passé en dehors des objectifs glycémiques, en particulier de diminuer les hypoglycémies : alarme glucose bas entre 0,6 et 1 g/l ; alarme glucose élevé entre 1,20 et 4 g/l et alarme perte de signal. Le caractère optionnel des alarmes est à souligner ; en effet, une alarme permanente pourrait entraîner une fatigue du patient et de son entourage, et perturber sa vie quotidienne (tableau 2). Cela autorise pour le patient une liberté et une souplesse d’utilisation, permet une éducation progressive en introduisant de nouveaux concepts progressivement et globalement de réduire l’anxiété liée au déclenchement des alarmes. L’utilisation des alarmes est particulièrement indiquée chez les femmes enceintes ou souhaitant l’être, les enfants, les patients fragiles (risque de chute, sujet isolé ou dont l’autonomie est limitée), en cas de situation à risque de déséquilibre, chez les sujets ayant des hypoglycémies fréquentes et/ou sévères et/ou non ressenties, dans les situations où il n’est pas possible de se scanner. La réception des alarmes doit conduire à une action : resucrage en cas d’alarme « hypo », correction d’une hyperglycémie en cas d’alarme « hyper ». La satisfaction du FreeStyle® Libre 2 a été évaluée auprès de 70 diabétologues qui ont inclus 196 patients, suivis durant 1 mois : 74 % des patients ont utilisé les 3 alarmes, 93 % l’alarme hyper, 94 % l’alarme hypo et 75 % l’alarme perte de signal. Globalement le degré de satisfaction est élevé ; en particulier, les patients considèrent que les alarmes les aident à prévenir une hyperglycémie ou une hypoglycémie, améliorent leur quotidien et permettent de se sentir plus en sécurité. Un constat similaire est fait par les diabétologues. Les conditions de prescription du système FreeStyle® Libre 2 ont été fixées (JO du 18 mai 2021) (encadré). Cette prescription nécessite d’éduquer les patients, la formation devant être progressive. Il s’agit initialement de gérer les aspects techniques : mettre un capteur, scanner, télécharger les courbes, les lire. Le patient doit ensuite : comprendre la mesure interstitielle et les délais par rapport à la glycémie ; savoir réagir en temps réel en fonction des valeurs, des flèches et des alarmes affichées sur l’écran du smartphone, savoir identifier le seuil de l’alarme qui sera le meilleur pour lui. Enfin, il doit apprendre à analyser rétrospectivement les profils glycémiques ambulatoires (AGP). Il est important de personnaliser cette éducation après avoir défini les besoins du patient en fonction de sa problématique principale : hypoglycémie/hyperglycémie/grossesse. Les niveaux d’alarme sont choisis en accord avec le patient. Un accompagnement est proposé par Abbott pendant les 14 premiers jours pour aider les patients. Les bénéfices attendus du FreeStyle® Libre 2 et des alarmes optionnelles sont de réduire la fréquence des hypoglycémies, d’améliorer le temps dans la cible, de mieux impliquer le patient dans la gestion de son diabète, d’apporter une aide au suivi quotidien, de réduire le fardeau du diabète et d’améliorer la qualité de vie. D’après un symposium organisé par les laboratoires Abbott lors du congrès SEFOR