100 ans de progrès en insulinothérapie

URLi est une insuline ultra-rapide, dérivée de lispro, dont la formulation permet une absorption plus rapide après injection, grâce à deux excipients : le téprostinil, analogue synthétique de la prostacycline qui provoque une vasodilatation locale ; le citrate qui accroît la perméabilité vasculaire. Après son administration, le pic d’insuline est plus précoce comparativement à lispro et à aspart, voire un peu plus précoce qu’avec faster aspart. L’exposition précoce à l’insuline est plus rapide et l’exposition tardive moins importante, ce qui se traduit par un meilleur contrôle glycémique et une amélioration du temps dans la cible. Plusieurs études chez le patient DT1 ont confirmé ces effets bénéfiques sur le contrôle glycémique : ONSET1, étude en treat-to-target de 26 semaines qui a montré un bénéfice sur l’hyperglycémie postprandiale ; PRONTO DT1 a confirmé les résultats avec une diminution des hypoglycémies tardives. Les stylos à insuline, majoritairement jetables, remplacent progressivement les systèmes d’administration classiques et ont la préférence des patients. La dernière nouveauté est l’apparition de stylos connectés permettant de recueillir les données d’injection et les doses d’insuline, constituant un outil éducatif majeur. Le « smart button » (Lilly) sera bientôt disponible pour équiper les stylos à insuline Lilly, permettant une connexion avec les plateformes. Les pompes à insuline sont une autre innovation majeure. Les premières pompes délivraient l’insuline par voie intraveineuse et ne pouvaient être utilisées en ambulatoire en raison de leur encombrement. Depuis, d’énormes progrès ont été accomplis : miniaturisation, administration sous-cutanée, cathéters en Téflon. Des difficultés persistent, notamment l’hyperglycémie inexpliquée liée à une sous-délivrance de l’insuline consécutive à une fuite d’insuline, une agrégation de l’insuline, une plicature de la canule, etc. pouvant conduire à une acidocétose. Les alarmes pallient en partie ces difficultés. L’amélioration est venue des pompes patch dotées d’un microcathéter, dont les performances métaboliques sont comparables aux pompes de précédente génération. Comparativement aux systèmes d’administration standard de l’insuline, l’administration par pompe donne de meilleurs résultats, quel que soit le niveau initial d’HbA1c, notamment avec une réduction des hypoglycémies. La précision de la pompe dépend du débit de base et diminue avec la réduction de ce débit ; les sous-délivrances peuvent alors être compensées par des sur-délivrances, ce qui pourrait avoir un impact dans le cadre des boucles fermées qui analysent l’algorithme toutes les 10 minutes. L’utilisation des analogues de l’insuline dans les pompes à insuline aboutit à un meilleur contrôle glycémique ; les insulines ultra-rapides permettent de diminuer les excursions glycémiques post-prandiales dès la 30e minute, à 1 heure et à 2 heures. Les systèmes en boucle fermée représentent la dernière innovation. L’algorithme est capable d’envoyer des bolus en permanence, de corriger les hypoglycémies. Toutefois, ces systèmes hybrides ne fonctionnent qu’à l’état basal et nécessiteront de la part des patients l’utilisation des assistants bolus. À terme nous disposerons sans doute d’insulines intelligentes et de patches à insuline qui fonctionnent comme des micro-pompes, l’insuline étant libérée lorsque la glycémie augmente et inversement. D’après un symposium Lilly avec la participation de S. Halimi, A. Scheen et J.-P. Riveline SFD 2021