La télésurveillance en pratique

Le programme ETAPES comporte 3 piliers : la mise à disposition d’une solution technique, une télésurveillance médicale assurée par le médecin ou en délégation de soins, et un accompagnement thérapeutique par un professionnel de santé formé à la pathologie. En diabétologie, une application mobile ou un portail internet va permettre au patient de communiquer ses résultats de glucose, voire de renseigner d’autres informations (doses d’insuline, alimentation, activité physique) ; certaines applications comportent des options (adaptation automatique des doses d’insuline selon la prescription fournie initialement par le médecin). Des alertes de sécurité sont générées en cas de taux de glucose audessus ou au-dessous des seuils définis, ou de moyenne glycémique trop élevée. La télésurveillance médicale doit être au moins hebdomadaire et permettre au soignant d’interagir si besoin avec le patient. Parallèlement un accompagnement thérapeutique au minimum mensuel est réalisé, en présentiel ou à distance. Les solutions techniques déclarées pour la télésurveillance du diabète sont nombreuses. Diabeo (patient traité par basal bolus ou pompe, DT1 ou DT2) et Insulia (DT2 sous insuline basale) fonctionnent sur le même modèle : le praticien définit des objectifs de traitement et le plan de titration d’insuline du patient, de son côté le patient entre quotidiennement ses données de santé dans l’App qui lui proposera des recommandations de dose d’insuline à s’injecter. Le praticien peut accéder aux informations du patient à tout moment et proposer des adaptations thérapeutiques. Concernant les autres solutions disponibles dans le cadre du programme ETAPES diabète : Chronic Care Connect, pour laquelle une tablette et la connexion internet sont fournies par le prestataire ; Mydiabby, initialement développé dans le diabète gestationnel et qui a évolué pour adresser la population DT1 et DT2 ; LibreView, adapté au système FreeStyle Libre®, sera bientôt opérationnel. Comment choisir ? Chaque solution dispose d’attributs spécifiques, qui répondront aux besoins de chaque patient : schéma insulinique basale ou basal-bolus, équipé ou non d’un smartphone, pouvant tirer bénéfice de recommandations de dose automatisées, compatible avec un lecteur de glycémie connecté… il est donc possible d’adapter le choix de la solution à la typologie du patient identifié. Concernant le bénéfice clinique associé à ces solutions : la solution Diabeo a fait l’objet d’une étude contrôlée chez 180 patients DT1, qui a démontré une réduction de 0,9 % de l’HbA1c à 6 mois en association à un coaching téléphonique, versus suivi habituel, sans augmentation du risque d’hypoglycémie ni augmentation du temps médical. La solution Insulia a également été évaluée à l’initiation de l’insulinothérapie chez les patients DT2, en montrant une amélioration plus rapide et importante de l’HbA1c à 4 mois et un maintien du bénéfice à 13 mois. Expérience de l’hôpital Sud-Francilien Plusieurs modèles organisationnels sont possibles en fonction des objectifs et ressources disponibles au sein de l’équipe médicale. Les deux activités (télésurveillance médicale et accompagnement thérapeutique) peuvent être réalisées en interne. L’accompagnement thérapeutique peut être délégué à une organisation tierce. La télésurveillance médicale peut éventuellement être confiée à une structure tierce, sous conditions d’adhésion à un protocole de coopération et de conventionnement entre la structure tierce et l’hôpital. Lorsque l’équipe médicale garde la main sur ces activités, cette dernière y gagne de l’expérience, la relation avec les patients est préservée. Il faut en revanche s’assurer de la mise en place d’une organisation adéquate autrement l’activité ne sera pas rentable pour le service. L’hôpital Sud Francilien a choisi un modèle mixte, conservant la gestion des patients suivis avec la solution Insulia et confiant les patients suivis avec Diabeo à une structure tierce sous convention de partenariat avec l’hôpital, le CERITD. Ce dernier réalise une télésurveillance très poussée (analyse systématique des données saisies par chaque patient de manière hebdomadaire) qui ne se révèle pas rentable dans le cadre économique posé par le programme ETAPES. Il est donc important de bien définir l’activité de télésurveillance à réaliser : peut-être n’estil pas nécessaire d’analyser systématiquement le profil et toutes les données de chaque patient toutes les semaines en l’absence d’alerte, ce qui n’est pas requis dans les textes officiels ? Les alertes obligatoires sont celles relatives aux hypoglycémies sévères et aux glycémies hors de la zone cible définie par le médecin. Le traitement de ces alertes peut aboutir à une intervention du professionnel de santé, mais par exemple si la solution choisie propose des recommandations de doses, ces interventions peuvent être en partie automatisées. En pratique, il est donc indispensable de paramétrer les alertes individuellement, de façon pragmatique, pour éviter en priorité les hypoglycémies et hyperglycémies sévères et les hospitalisations. Les autres difficultés sont liées au temps d’apprentissage par les patients des outils de télémédecine. Globalement, le modèle sous-estime ce temps et donc le coût de la prestation Bilan ETAPES à date On peut attendre de la télésurveillance une amélioration du contrôle glycémique, y compris chez les patients DT2, comme le montrent les études contrôlées. Un an après son lancement, ETAPES a déjà évolué : simplification des formalités pour entrer dans le programme, en particulier suppression de l’obligation de convention avec le fournisseur et pas de déclaration CNIL ; révision du cahier des charges (critères d’éligibilité). En mars 2019, on dénombrait environ 500 patients dans le programme ETAPES diabète. Il est important de participer à cette expérimentation pour que la télésurveillance puisse s’améliorer et pour assurer sa pérennité. M. DEKER D’après un symposium Sanofi, avec la participation de P.-Y. Benhamou, L. Chaillous et A. Penfornis SFD 2019