Angioplastie de la maladie coronaire stable chez le diabétique : la réponse du cardiologue

Soyons sérieux, qu’il ne faille pas gaspiller l’argent public est une réalité mais cette réalité ne justifie pas toutes les conclusions. J’aurais pu prendre le contrepied en proposant de supprimer, pour faire des économies, le traitement par insuline des diabétiques de type 2, traitement dont l’utilisation est systématiquement associée dans toutes les études à un sur-risque majeur de mortalité. Non l’insuline est utile(1) et l’insuline est même nécessaire à la vie et le diabète de type 1 en est la preuve — la question qu’on se pose chez le diabétique de type 2 est plutôt : quand faut-il la débuter ? Trop tôt, elle est inutile, voire délétère ; trop tard, le patient est à risque de complications graves et irréversibles. Il en est de même pour la revascularisation coronaire — les artères coronaires sont nécessaires à la vie : quand les 3 coronaires sont occluses… le patient est mort et il n’y a pas besoin d’études randomisées pour le prouver. Je conseille donc à tous les lecteurs de garder leur coronaires perméables et de faire de même avec leurs patients diabétiques. Comme pour l’insuline, la question fondamentale à se poser est plutôt : quand faut-il revasculariser ? Trop tôt, cela n’est pas nécessaire, voire délétère ; trop tard, le patient est mort. Oui, la maladie coronaire stable est une maladie chronique qui évolue par poussées parfois très espacées. L’athérome coronaire, ressemble finalement beaucoup au risque glycémique : l’équilibre de l’HbA1c a un impact à moyen et surtout à long terme. Si on attend l’insuffisance rénale et la cécité pour équilibrer le diabète, c’est trop tard. L’histoire est la même pour les coronaires ; l’angioplastie coronaire ne traite pas un risque à court terme mais un risque à moyen et surtout long terme, difficilement appréhendable par des études qui sont souvent trop courtes… En ce sens, l’étude ORBITA (comparaison de la charge ischémique après angioplastie par rapport au traitement médical : pas de différence(2)), avancée dans l’argumentaire contre l’angioplastie n’a duré que 6 semaines et montre qu’il faut probablement du temps pour obtenir un remodelage de la microcirculation… Ce point a déjà fait l’objet de nombreuses publications et n’a rien à voir avec le pronostic à long terme des patients. Quant à l’étude COURAGE (comparaison angioplastie vs traitement médical sur les lésions uniques de l’IVA : pas de différence à 7 ans(3)), qui sert également de pivot à l’argumentaire, rappelons que le premier patient a été inclus il y a 20 ans et que les angioplasties ont été réalisées avec des stents nus chez plus de 95 % des patients. On sait également que ce type d’étude s’associe à un biais de recrutement que les investigateurs connaissent bien : les patients les plus sévères n’ont pas été inclus dans l’étude... Toutefois, en regardant précisément l’étude COURAGE, on constate un début de discordance des courbes après 5 ans en faveur de l’angioplastie… mais comme l’étude est négative, je tairai ce point. Enfin, le traitement médical prôné dans l’article, qu’a-t-il montré ? Les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques et même les bêtabloquants n’ont jamais rien démontré sur le pronostic de l’angor stable… D’ailleurs les cardiologues, dans un souci permanent d’économie de santé cher à l’éditorialiste de l’article, les prescrivent maintenant beaucoup moins. Oui, il faut tenter de garder les coronaires des patients diabétiques perméables le plus longtemps possible et la revascularisation y contribue. La question est quand faut-il revasculariser (voire dépister) ? plus que comment faut-il revasculariser ? Le débat chirurgie/angioplastie, qui a fait couler beaucoup d’encre s’est beaucoup assagi ces dernières années, y compris chez les diabétiques, grâce notamment à l’étude SYNTAX(4). Il y a des indications chirurgicales et des indications d’angioplasties. Oui, l’angioplastie coronaire doit cibler les lésions à risque car, comme tout geste interventionnel, elle possède sa morbidité propre. Toutefois, des avancées considérables ont vu le jour ces dernières années. • Tout d’abord quant à la sélection des sténoses à risque d’évolution aiguë avec l’étude FAME(5) qui permet de cibler les lésions hémodynamiquement significatives. En effet, l’appréciation angiographique visuelle est régulièrement mise en défaut mais lorsque le caractère hémodynamiquement serré des sténoses est prouvé par la mesure de la FFR (fractional flow reserve, mesure des gradients de pression coronaire de part et d’autre de la sténose), l’angioplastie coronaire s’associe à une diminution très significative des événements cardiovasculaires graves chez le coronarien stable, y compris le diabétique. • Le risque lié aux thromboses de stents, largement mises en avant par les auteurs de la mise au point est réel, ou plutôt était réel car il est maintenant devenu exceptionnel avec les nouveaux types de stents actifs(6) et la durée de la double antiagrégation plaquettaire ne fait que raccourcir à chaque recommandation. • Enfin, l’environnement technique a considérablement évolué, rendant maintenant facile l’abord d’une lésion qui était inatteignable il y a 10 ans. Faisons confiance aux cardiologues, y compris interventionnels, dans leur choix et deux évidences doivent nous y conforter : – la mortalité cardiovasculaire, jadis première cause de mortalité en France, a considérablement diminué ces 20 dernières années, y compris chez les diabétiques, et a été « rétrogradée » à la deuxième place chez l’homme après le cancer — tout n’est pas lié à l’angioplastie mais elle y a probablement contribué ! – l’infarctus du myocarde est en passe de devenir une maladie presque bénigne… si le patient a été dilaté avec un stent en phase aiguë… N’opposons pas le couple diabétologue/cardiologue avec de la rhétorique théorique mais renforçons notre action pour améliorer le pronostic de nos patients diabétiques — on est plus fort quand on est deux !