Tenir compte des préférences des patients pour intensifier le traitement

Avec l’avancée du diabète, le choix d’intensification du traitement en faveur d’un a-GLP1 est d’autant plus justifié que la maladie est caractérisée par une prépondérance de l’insulinorésistance alors que la baisse de l’insulinosécrétion oriente plutôt vers l’ajout d’une insuline basale. Au-delà de cette première étape d’intensification, l’association insulinothérapie basale + a-GLP1 permet de mieux contrôler les paramètres glycémiques, sans prise de poids excessive et de diminuer les doses d’insuline nécessaires. Chez les patients en échec de traitement associant antidiabétiques oraux (ADO) et insuline, l’ajout d’un a-GLP1 se compare favorablement à l’intensification de l’insuline par basal-bolus sur les critères métaboliques et le poids. Inversement, chez les patients insuffisamment contrôlés par ADO + a-GLP1, l’ajout d’une insuline basale est justifié ; le maintien de l’a-GLP1 en plus de l’insuline a montré de meilleurs résultats sur le contrôle glycémique. La seule restriction au traitement par a-GLP1 réside dans sa tolérance digestive. Toutefois, le dulaglutide administré une seule fois par semaine génère beaucoup moins d’effets indésirables digestifs comparativement aux premiers médicaments de cette classe. Tenir compte des préférences des patients Le contexte de l’intensification thérapeutique dans le diabète de type 2 a évolué avec l’arrivée des agonistes du GLP1. Nous disposons, en effet, de deux types de traitements injectables, l’insuline et les a-GLP1 qui sont disponibles selon plusieurs modalités de prise, biquotidienne, quotidienne et hebdomadaire. Les caractéristiques du traitement influent sur l’observance et la persistance sous traitement, lesquelles peuvent être mesurées par deux indices : le MPR (medication possession ratio), idéalement de 100 %, et le PDC (proportion de jours couverts par le traitement). En pratique, on admet qu’un patient est observant pour un MPR ≥ 80 % ; or, au bout de 2 ans, il chute généralement à 50 %. Selon les études, les traitements en multiprise quotidienne nuisent à l’observance et favorisent les oublis, l’observance de l’insuline est moins bonne que celle des ADO, l’observance et la persistance sont meilleures avec les a-GLP1 qu’avec l’insuline, et meilleures avec un a-GLP1 hebdomadaire qu’avec un a-GLP1 quotidien. Lorsqu’on interroge les préférences des patients, un critère unanimement cité est la fréquence d’administration des traitements. Chez les patients habitués aux traitements injectables, la préférence va aussi vers le dulaglutide comparativement à l’insuline, pour de multiples raisons : moins d’injections et d’hypoglycémies, perte de poids. Le prescripteur a tout intérêt à tenir compte des préférences du patient pour favoriser l’observance du traitement. D’après un symposium Lilly : « GLP-1 hebdomadaire et insuline : le mariage pour tous ! » avec la participation de L. Bordier-Sirvin, E. Renard et G. Reach