i-SGLT2 : données cliniques dans les populations particulières

Dans les essais cliniques de la canagliflozine, certains patients avaient une fonction rénale altérée. Une analyse poolée des patients inclus a été réalisée en segmentant la population de patients selon le DFG, laquelle montre le maintien de l’effet thérapeutique chez les patients avec un DFG estimé compris entre 45 et 60 ml/min : réduction de l’HbA1c de 0,57 % et 0,62 % en moyenne sous canagliflozine 100 et 300 mg ; du poids de 2,3 et 2,5 kg ; de la pression artérielle de 4,4 et 6,8 mmHg, respectivement. Les effets indésirables d’ordre osmotique (hypotension) ne sont pas plus fréquents comparativement au placebo. Une étude spécifique chez des sujets insuffisants rénaux (DFG 39 ml/min en moyenne) a montré une réduction de l’HbA1c de 0,19 % et 0,33 % sous canagliflozine 100 et 300 mg respectivement. Le DFG baisse au début du traitement puis revient aux valeurs initiales. Une diminution du rapport albumine/créatinine, considéré comme un marqueur de néphropathie diabétique, est observée sous traitement i-SGLT2, qui pourrait augurer d’un effet bénéfique rénoprotecteur. Une autre étude a comparé l’effet du traitement i-SGLT2 selon les stades de l’insuffisance rénale ; elle confirme le maintien de l’effet thérapeutique entre 30 et 45 ml/min. En pratique, il est recommandé d’évaluer la fonction rénale avant de débuter un traitement par i-SGLT2 et de poursuivre cette surveillance régulièrement sous traitement. La dose initiale recommandée est de 100 mg/j, et peut être augmentée à 300 mg/j si la fonction rénale est correcte. Le traitement ne devrait pas être instauré si le DFG est < 45 ml/min. Il faut l’interrompre si le DFG baisse à < 45 ml/min. Efficacité et sécurité chez les DT2 âgés Les diverses gliflozines ont été évaluées en fonction de l’âge des patients diabétiques. Il n’a pas été montré de différence en termes d’efficacité ou de sécurité d’emploi. Toutefois, une augmentation possible des événements associés à la déplétion volumique doit inciter à la prudence après 75 ans. La canagliflozine a été étudiée chez des patients âgés de 55 à 80 ans, et a montré des effets équivalents chez les plus âgés et sans signal de risque particulier (Bode B et al. Hosp Pract 1995 ; 41 : 72-84). À long terme (2 ans), le bénéfice persiste ; la légère baisse initiale du DFG se stabilise pour revenir aux valeurs de départ (Bode B et al. Diabetes Obes Metab 2015 ; 17 : 294-303). En pratique, chez un sujet diabétique de type 2 âgé mais vigoureux, le traitement par i-SGLT2 permet d’obtenir un contrôle glycémique équivalent à celui d’un sujet jeune, dans la mesure où la fonction rénale est préservée. Le seul risque éventuel est d’ordre hémodynamique et peut être amplifié en cas de traitement diurétique associé. Grandes études de sécurité en perspectives La canagliflozine fait l’objet de plusieurs études de sécurité d’emploi : CANVAS, pour la sécurité cardiovasculaire (événements cardiovasculaires majeurs), et CANVAS-R, sur des critères d’évaluation rénaux (progression/régression de l’albuminurie ; DFGe ; albumine/créatinine) et cardiovasculaires. Une dernière étude, CREDENCE, va évaluer la canagliflozine versus placebo chez des patients diabétiques de type 2 ayant une insuffisance rénale chronique stade 2 ou 3 et une macroalbuminurie, traités par inhibiteur du système rénine angiotensine à dose maximale tolérée. L’objectif est de vérifier si le traitement i-SGLT2 aurait un effet bénéfique sur la fonction rénale, comme le suggère la réduction de l’hyperfiltration rénale mise en évidence chez des patients diabétiques de type 1 et pouvant passer par un mécanisme de rétrocontrôle tubulo-glomérulaire. D’après A. Scheen, lors d’un symposium Janssen : « Inhibiteurs du SGLT-2 : les données cliniques à l’épreuve de la vraie vie » Congrès de la SFD, Bordeaux, 24-27 mars 2015