Activité physique et diabète de type 2 - État des lieux, recommandations, prescription

État des lieux : profil actualisé des DT2 : plutôt « fat et unfit » La publication des données issues de la cohorte ObEpi dresse le profil des DT2 en 2014 : 5,5 % de la population adulte, âge moyen : 65,9 ans, 55 % d’hommes, IMC 29,9 kg/m2. Premier point noir : la prévalence élevée de l’obésité qui concerne 43 % des DT2 (39,9 % des hommes et 47,1 % des femmes) vs 10 % dans la population générale tandis que l’association obésité et surpoids touche 80 % des DT2. La prévalence des comorbidités traitées est aussi importante : 60 % de dyslipidémies, 60 % d’HTA mais aussi infarctus du myocarde et insuffisance coronarienne (10 %), apnées du sommeil (8,3 %), arthrose (10,7 %)(1). Deuxième point noir : le niveau d’activité physique (AP) des DT2 est faible(2), presque deux fois moindre que celui de la population française adulte (quand on utilise les mêmes questionnaires d’AP dans les deux populations). Au niveau qualitatif, l’AP des DT2 consiste surtout en des activités domestiques alors que, dans la population générale, il s’agit surtout d’AP de loisirs de type marche. Il faut rappeler qu’en France 60 % de la population adulte « déclare » un niveau d’AP suffisant pour obtenir des bénéfices pour la santé (30 minutes d’AP modérée au moins 5 jours/semaine). L’activité physique comme thérapeutique non médicamenteuse du DT2   Effets de l’AP régulière sur l’équilibre glycémique… Plusieurs métaanalyses ont démontré les effets bénéfiques de l’AP régulière sur l’équilibre glycémique des DT2, indépendamment de la nutrition et/ou de la perte de poids. De plus, il a récemment été montré que, dans le cadre de programmes d’AP supervisés, tous les types d’AP étaient efficaces et s’associaient à une diminution significative de l’HbA1c de -0,51 % à -0,73 % (comparativement à des sujets ne recevant que des conseils) : endurance : -0,73 %, renforcement musculaire : -0,57 % et combinaison des deux types d’entraînement : -0,51 % ; sans différence d’efficacité entre les types d’AP(3). De plus, l’AP supervisée et structurée de plus de 150 min/sem est associée à une plus grande réduction de l’HbA1c (-0,89 %) comparativement à ≤ 150 min par semaine (-0,36 %). ... Et les facteurs de risque cardiovasculaires des DT2 Par comparaison avec le traitement médicamenteux, les effets de l’AP ne se limitent pas à l’équilibre glycémique chez le DT2. L’AP régulière est un facteur démontré de protection vasculaire à part entière (effet antiischémique, antiarythmique, antithrombotique, anti-inflammatoire). Par ailleurs, elle diminue les autres facteurs de risque cardiovasculaires(4) : diminution de la masse grasse viscérale sans variation de poids, amélioration du profil lipidique dans un sens moins athérogène, baisse du profil tensionnel, diminution de la morbidité cardiovasculaire et de la mortalité cardiovasculaire(5) même si les résultats négatifs de la Look AHEAD Study (Action for Health in Diabetes) sur ce dernier point(6) ont fait la une des journaux… scientifiques. Look AHEAD Study : un mauvais scénario ou une lecture des résultats avec œillères ? Look AHEAD Study est une étude d’intervention randomisée multicentrique (États-Unis) avec intervention intensive sur le mode de vie chez des patients DT2 en surpoids ou obèses(6). L’intervention (groupe intensif, n = 2 570) associait régime hypocalorique et hypolipidique à un programme d’AP supervisé pendant 1 an (175 min/sem) puis un suivi régulier planifié initialement pour 13,5 ans, avec un objectif de perte de 7 % du poids initial à 1 an, à maintenir par la suite. La prise en charge « standard » se limitait à 3 sessions annuelles d’éducation diététique et d’encouragement à l’AP en groupes (n = 2 575). Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient comparables dans les 2 groupes : âge moyen 58,7 ans, 59,8 % de femmes, IMC 36 kg/m2, durée du diabète 6,8 ans et HbA1c à 7,3 %. Après 4 ans de suivi : amélioration du profil cardio-métabolique Au bout de 4 ans, la perte de poids (-4,7 % vs -1,1 % ; p < 0,001), le niveau d’AP (+5,4 % vs -1,1 %) et l’amélioration des paramètres métaboliques (HbA1c, HDL-C) et de la pression artérielle systolique (PAS) étaient significativement plus importants dans le groupe intensif que dans le groupe standard. Le niveau de LDL-C était plus bas dans le groupe standard (patients avec un LDL-C < 1 g/l : 64,5 % vs 61 % dans groupe intensif ; p = 0,01), mais ceci était dû à une plus large utilisation d’hypolipémiants. Alors que la prescription d’antidiabétiques oraux, d’insuline et d’antihypertenseurs était significativement réduite dans le groupe intensif, une plus forte proportion de ces patients atteignait les objectifs d’HbA1c < 7 % (57,4 % vs 51,1 % dans groupe standard ; p < 0,001) et de PA < 130/80 mmHg (62,9 % vs 60,5 % dans groupe standard ; p = 0,09). Ces résultats confirmaient le bénéfice d’une intervention intensive associant nutrition et AP sur la perte de poids et sur le niveau de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires (PA, LDL-C, HbA1c), laissant espérer une possible protection cardiovasculaire. Résultats à 10 ans : pas d’effet sur le critère principal « survenue d’événements cardiovasculaires »… mais il existait des circonstances atténuantes L’étude n’a pas montré de réduction concernant la survenue d’événements cardiovasculaires à 10 ans chez des patients DT2 en surpoids ou obèses(7). Toutefois, l’apparente inefficacité de l’AP chez les DT2 suggérée par ces résultats mérite d’être nuancée. En effet, le critère de jugement primaire était le risque de survenue du score cardiovasculaire qui était un score composite : décès de causes cardiovasculaires, infarctus du myocarde non mortel, accident vasculaire cérébral non mortel, hospitalisation pour angor. Le rajout du critère supplémentaire « hospitalisation pour angor coronaire » parmi les critères de jugement primaire, critère peu fiable, a probablement rajouté du bruit de fond et a pu masquer des résultats intéressants. En effet, en excluant ce critère dont l’incidence était identique dans les 2 groupes, l’incidence des événements cardiovasculaires graves était inférieure dans le groupe intensif mais la différence n’était pas significative sur le plan statistique. Fitness ou fatness ?  L’AP et la capacité cardio-pulmonaire auraient probablement constitué un critère de jugement plus pertinent pour séparer les sujets ayant ou non augmenté leurs capacités physiques et apprécier leurs variations sur les événements cardiovasculaires. L’AP ou, mieux, la capacité cardiopulmonaire (Cardio-Respiratory Fitness [CRF]) est reconnue aujourd’hui comme un facteur prédictif puissant et indépendant de mortalité. La capacité cardiopulmonaire (mesurée lors d’une épreuve d’effort, exprimée en consommation maximale d’oxygène (VO2max) ou en Metabolic Equivalent Task [MET] avec un MET = consommation d’oxygène au repos [3,5 ml/kg/min]), est un excellent témoin de la capacité individuelle d’exercice et est augmentée par l’AP régulière.   Tout gain de capacité cardiopulmonaire de 1 MET s’accompagne d’une réduction de 12 % de la mortalité chez les sujets en bonne santé comme chez les sujets DT2, que les sujets soient indemnes de toute pathologie cardiovasculaire ou porteurs d’une pathologie chronique (cardiovasculaire, métabolique ou respiratoire)(8).   Dans Look AHEAD, la CRF et l’AP n’ont été mesurées que pendant les quatre premières années (augmentation linéaire dans le groupe intensif avec amélioration de nombreux critères de jugement secondaires : rémission partielle ou complète du DT2, maintien à long terme de la perte de poids et effets cardio-métaboliques). À 10 ans, de nombreux critères de jugement secondaires ont été significativement améliorés dans le groupe intensif par comparaison au groupe standard (p < 0,001) : perte de poids (différence moyenne : -2,5 kg) et tour de taille (-3,2 cm), contrôle glycémique (différence moyenne d’HbA1c : -0,22 % malgré un traitement intensifié dans le groupe standard et moindre prescription d’insuline dans le groupe intensif), moindre progression du diabète, moins d’apnées du sommeil, meilleure qualité de vie, incidence plus faible de la rétinopathie diabétique rapportée par le patient (-14 %) ainsi qu’une moindre progression de l’insuffisance rénale chronique (-31 %), diminution des besoins en médicaments et des coûts liés au traitement. Plusieurs conclusions sont à tirer de l’étude Look AHEAD L’absence d’effet sur les objectifs cardiovasculaires peut s’expliquer par les caractéristiques des sujets inclus : à l’entrée de l’étude, l’âge moyen des sujets était de 59 ans et leur IMC > 36 kg/m2. Or, les changements obtenus sur 10 ans (durée de l’étude) ont peu d’impact par rapport aux effets de plusieurs décennies de surpoids. Par ailleurs, il faut plus de 10 ans pour que les effets d’une prise en charge intensive se manifestent sur la macroangiopathie. Enfin, il aurait fallu contrôler dans le groupe intensif tous les facteurs de risque aussi strictement que dans le groupe standard. Ainsi, l’étude Steno-2 a montré que chez des DT2 une réduction adaptée de la PA, associée à un contrôle glycémique, une prescription de statines et une intervention sur le mode de vie ont conduit à une amélioration rapide et significative (sur le plan statistique mais aussi clinique) des objectifs cardiovasculaires(9). Plus récemment, la métaanalyse de Kodama portant sur 17 études de cohortes de sujets DT2 dont le niveau d’AP habituel, sans intervention, a été mesuré de façon prospective ou rétrospective, a montré que toute augmentation de l’AP de 1 METh/sem s’associe à une diminution de la mortalité totale de 9 % et cardiovasculaire de 7 %(10). Il n’y a pas de profil « imparfait » pour proposer une AP chez les DT2 Le message de Look AHEAD peut aussi se transcrire ainsi : chez des sujets DT2 d’âge moyen 59 ans, dont 86 % sont obèses et 15 % sous insuline, les effets de l’AP et de la diététique sont multifactoriels : poids, équilibre glycémique, besoin et coût des traitements, apnées du sommeil, qualité de vie et, dans certains cas, rémission du diabète. Les DT2 ont un risque majeur de perte précoce de mobilité La masse musculaire et les capacités physiques diminuent physiologiquement avec l’âge, mais la présence d’un DT2 accélère la perte de masse musculaire. De ce fait, les DT2 ont un risque élevé d’incapacité physique et, plus particulièrement, de perte ou de réduction de la mobilité. Dans Look AHEAD, 18,2 % des DT2 présentaient une gêne sévère à la mobilité (impossibilité de réaliser les tâches de la vie courante) et la prévalence de cette limitation sévère augmentait à 26,4 % quatre ans plus tard chez des sujets de moins de 65 ans. En revanche, dans le groupe de DT2 ayant bénéficié d’une intervention intensive sur le mode de vie, celle-ci a conduit à une diminution de 48 % de la sévérité de l’incapacité à se mobiliser par rapport au groupe standard. Cet effet était lié à la fois à la perte de poids et à l’amélioration des capacités physiques. Ainsi, pour toute réduction de 1 % du poids et pour toute augmentation relative de 1 % des capacités physiques, le risque de perte de mobilité a été réduit de 7,3 % et 1,4 %, respectivement. Il s’agit d’un effet indépendant de la perte de poids et de l’AP. Différents éléments expliquent que la prévalence de la limitation de la mobilité augmente chez les sujets obèses et diabétiques : augmentation de l’inactivité physique, augmentation de l’incidence des pathologies arthrosiques et des comorbidités associées au DT2 et à l’obésité, modification de la composition corporelle avec perte de la masse et de la qualité musculaires (sarcopénie relative). Ainsi, l’obésité et le diabète aggravent la diminution liée à l’âge des capacités physiques, induisant chez les sujets âgés une plus grande fragilité, une diminution de la qualité de vie et une augmentation des hospitalisations. Parler d’AP mais ne pas oublier la mesure de la sédentarité La sédentarité n’est pas l’inverse de l’AP. Elle est définie comme une situation d’éveil caractérisée par une dépense énergétique inférieure à la dépense énergétique de repos. Le comportement sédentaire est reconnu comme un comportement distinct de l’AP et les effets respectifs sur la santé de l’inactivité physique et de la sédentarité doivent être distingués. De plus, les effets délétères de la sédentarité sur la santé sont observés indépendamment du niveau d’AP. En d’autres termes, avoir un bon niveau d’AP ne protège pas des effets de la sédentarité. En France, le temps moyen passé assis par jour est de 7 heures. Dans sa revue et métaanalyse, Wilmot a montré que les sujets qui passaient le plus de temps assis avaient un risque augmenté d’événements cardiovasculaires (RR = 2,47 ; IC : 1,44-4,24), de mortalité toutes causes confondues (HR = 1,49 ; IC : 1,14-2,03) et de mortalité cardiovasculaire (HR = 1,90 ; IC : 1,36-2,66), et ceci indépendamment du niveau d’AP(11). En pratique : prescription et surveillance d’une AP chez un patient DT2 (figure)   Prescription d’activité physique en pratique. Dans quels cas faut-il faire un bilan avant AP chez le DT2 ? Pour les sujets désirant participer à des activités physiques de faible intensité comme la marche, la décision revient au clinicien de savoir s’il y a nécessité de rajouter d’autres investigations que celles déjà réalisées dans le cadre du bilan du diabète. En règle générale, la prescription d’une AP régulière ne modifie pas le rythme de la surveillance du bilan du diabète (vérification de l’équilibre métabolique, recherche de complications dégénératives). En revanche, si le patient souhaite démarrer une AP d’intensité élevée, il peut y avoir indication à réaliser une épreuve d’effort. Celle-ci est également indiquée chez les patients potentiellement à très haut risque ischémique comme ceux qui ont une longue durée d’exposition au diabète et qui présentent de multiples facteurs de risque associés mal contrôlés (cf. recommandations de la Société française de cardiologie et de la Société francophone du diabète). Interactions médicamenteuses et AP Les sulfamides hypoglycémiants sont capables d’induire une hypoglycémie lors de l’exercice lorsque les patients sont bien équilibrés et que l’exercice est de durée prolongée (> 60 min). Dans ces cas particuliers, un ajustement des doses peut parfois être nécessaire avec une diminution de la posologie (voire un arrêt) du sulfamide hypoglycémiant précédant l’exercice. Il faut surtout surveiller la glycémie de début et de fin d’exercice (et rajouter une collation de 20 g de glucides si la glycémie au cours ou en fin d’exercice est < 0,80 g/l). Le risque hypoglycémique lié à l’utilisation des glinides semblerait plus faible que celui associé aux sulfamides, car ces molécules ont un effet plus rapide, plus bref et un pouvoir hypoglycémiant plus faible que les sulfamides. Néanmoins, en l’absence de données objectives, la prudence s’impose et il est donc conseillé de réduire la posologie avant un exercice.  La diminution de la posologie des biguanides, de l’acarbose et des médicaments dits « incrétines » (agonistes du GLP1 et inhibiteurs de la DPP4) n’est pas nécessaire, car il s’agit de molécules n’induisant aucun risque hypoglycémique. Par ailleurs, il est possible qu’une diminution des antidiabétiques oraux soit nécessaire après un certain temps lorsque l’entraînement est efficace sur le contrôle métabolique. Enfin, lorsque le patient est insulinotraité, les conseils de diminution des doses d’insuline donnés aux patients diabétiques insulinodépendants sont applicables. Le choix et la posologie de bêtabloquants (dont l’indication incontournable est celle d’un angor chronique stable) doivent être adaptés afin de ne pas entraîner de limitation importante à l’exercice. En ce qui concerne le risque de masquer les signes d’hypoglycémie au cours des exercices prolongés, il faut surtout intensifier la surveillance glycémique chez ces sujets. En pratique : comment lire les recommandations ? Lutter contre la sédentarité L’objectif proposé est que le temps passé à des activités sédentaires soit diminué de 1 à 2 heures par jour pour arriver progressivement à un temps total sédentaire (entre le lever et le coucher) inférieur à 7 h/j (entre le lever et le coucher). De plus, il est fortement conseillé de « rompre » les périodes de sédentarité (par exemple les temps passés assis au bureau ou derrière l’ordinateur) par des pauses d’au moins une minute toutes les heures ou 5 à 10 min toutes les 90 min, pendant lesquelles les sujets passent de la position assise à la position debout avec une AP considérée comme faible au niveau intensité (par exemple, se lever pour ranger un livre). Augmenter l’AP dans la vie quotidienne Les patients DT2 sont encouragés à augmenter leur AP au quotidien (activités dites « non structurées ») en privilégiant les déplacements à pied, ou prendre le vélo plutôt que la voiture, les escaliers à la place de l’ascenseur, etc. Une population peu active bénéficiera, sur le plan de nombreux paramètres de santé, d’une augmentation de l’AP des 24 h en utilisant toutes les opportunités d’augmenter son activité (quelle que soit l’intensité de l’exercice). Pratiquer des activités physiques et/ou sportives structurées La prescription d’AP devra se faire selon les règles suivantes : - il faut rappeler que les DT2 sont le plus souvent obèses et physiquement inactifs. Il faut donc démarrer l’AP progressivement et de façon personnalisée ; - le type d’activité : la prescription la plus adaptée va associer les exercices d’endurance (marche à pied, vélo, natation) aux exercices de renforcement musculaire. Les activités portées (natation et autres activités aquatiques, vélo) sont celles qui paraissent les plus adaptées en cas de surpoids. Le plus de l’activité aquatique est qu’elle permet d’associer l’endurance et la résistance du fait du milieu aquatique où l’eau permet le travail contre résistance avec douceur ; - pour le renforcement musculaire, les haltères ne sont pas indispensables : une bouteille d’eau (250 ml = 250 g, 500 ml = 500 g…) peut être utilisée ; - l’intensité : pour les exercices d’endurance, il faut privilégier les exercices d’intensité modérée (40 à 60 % VO2 max ou 3-6 MET) et de durée prolongée (≥ 30 minutes). Les exercices intenses (> 60 % VO2 max ou > 6 MET, ce qui correspond pour le patient à un exercice qui fait transpirer et qui induit un essoufflement important ; exemple : certaines phases des jeux de balle) peuvent se concevoir de façon isolée ou en association à une activité d’endurance d’intensité modérée. Ils permettent de diminuer la durée D’AP (3 fois 30 min à intensité élevée vs 5 fois 30 min d’intensité modérée) ; - la durée de l’exercice : l’objectif est d’atteindre une durée d’au moins 150 min/sem (en 3 à 7 fois) pour une AP d’intensité modérée ou 90 min/sem (en 3 fois) pour une AP d’intensité plus importante. Chaque session, en particulier pour les activités physiques d’intensité modérée, peut être répartie en fractions de 10 min chacune ; - la fréquence minimale recommandée est de 3 séances d’exercice par semaine avec pas plus de 2 jours consécutifs sans AP ; - la diversité des activités physiques, l’absence de monotonie, l’aspect ludique favorisent la compliance à long terme. Après la prescription (ordonnance) : où envoyer les patients ? L’AP n’est pas facile à mettre en oeuvre pour bon nombre de personnes diabétiques ni pour les médecins qui n’ont pas le temps (ni parfois la formation). Dans certains cas, l’AP structurée doit être supervisée par un professionnel de l’AP adaptée (APA) au moins pour la première partie de démarrage de l’AP (6 semaines à 3 mois en moyenne). Il convient de travailler sur l’estime de soi et l’autoefficacité perçue, de telle sorte que la personne diabétique reprenne le contrôle de sa santé. Ceci nécessite des compétences particulières que les kinésithérapeutes et les professionnels de l’APA ont acquises. Ces derniers exercent principalement dans les réseaux Diabète (http:// www.ancred.fr/les-reseaux.html) ou autres réseaux (UNRS : http://www.unrsante.fr/ membres- adherents.html) et dans les hôpitaux. Il y a aussi possibilité de faire appel ponctuellement aux structures de réadaptation cardiovasculaire. Secondairement, ou de prime abord si la première étape n’est pas nécessaire, le relais pourra être assuré par des associations sportives (EPGV, clubs sportifs de marche) ou avec des activités sportives douces (aquagym) ou plus adaptées (marche nordique, athlécoach, etc.). L’important est que le patient continue d’être suivi régulièrement par son médecin et bénéficie d’un soutien (familial, pair, coach sportif, etc.). À cet effet, les nouvelles technologies connectées ou non (podomètre, smartphone, télémédecine) peuvent être une aide à l’évaluation de son activité physique et de sa progression en interactivité avec le médecin, le « coach » sportif voire un pair (autre patient DT2 physiquement actif).   Conclusion Les effets favorables de l’exercice sont multiples mais de durée limitée dans le temps, soulignant l’importance de la régularité de l’AP et de son maintien à long terme. La pérennisation d’un mode de vie actif chez le patient DT2 nécessite non seulement une coopération entre les différents professionnels de santé, mais aussi des stratégies associant un support (social, familial, associations de patients, réseaux diabète, etc.) et un suivi. L’essor des nouvelles technologies qui permettent un suivi à distance avec interactivité avec le patient devrait aider au maintien de l’AP du DT2.