L’insulinothérapie basale à l’heure de la personnalisation chez le DT2

Le programme L & Vous : premiers résultats d’enquête À partir d’une charte élaborée de manière consensuelle et déclinée en 22 points principaux, ce programme a cherché à montrer l’adéquation entre le vécu des patients DT2 traités par insuline et les différents items (modalités d’utilisation de l’insuline, évaluation de la santé globale, autonomie par rapport au traitement, satisfaction, etc.). Les premiers résultats rapportés en mars concernent 228 patients analysables sur un total de 2 500 prévus, parmi lesquels ont été distingués les malades ayant des complications ou comorbidités, les patients de > 75 ans et les sujets socialement fragiles. Cette première analyse confirme le long délai avant la mise sous insuline (11 ans depuis le diagnostic de diabète). Les trois quarts des sujets inclus sont traités par insulinothérapie basale + ADO, 15 % par insuline seule, 8 % par insuline + ADO + a-GLP-1. Les deux tiers des sujets inclus estiment que leur état de santé global est bon ou très bon et sont relativement satisfaits du traitement, ce dernier ayant un faible impact sur leur vie personnelle, bien qu’ils aient dû adapter leur vie familiale et sociale aux contraintes des injections. La moitié des sujets interrogés considèrent qu’ils connaissent mal leur maladie et les objectifs thérapeutiques (la glycémie à jeun l’est davantage que l’HbA1c), ou pourquoi l’objectif d’HbA1c a été fixé. En majorité, ils estiment que l’insulinothérapie facilite leur équilibre et qu’elle est bénéfique pour leur état général, mais le passage à l’insuline n’a pas été facile. L’analyse met en exergue le déficit éducatif : près de 40 % des patients n’ont pas été formés à l’autosurveillance et la moitié n’adaptent pas les doses d’insuline. Enfin, un quart des patients ne sont pas autonomes. La charte élaborée dans le programme L & Vous devrait participer à améliorer la prise en charge des patients DT2 mis sous insuline, en fournissant un guide. Insulinothérapie basale : quels progrès ? Après l’insuline NPH, la première innovation majeure dans l’insulinothérapie tient à l’avènement des deux analogues, glargine (durée d’action 20-24 h), puis détémir (durée 12-14 h), caractérisés par des courbes plates contrairement à la NPH. Deux nouveaux analogues plus lents sont attendus : U300 (courbe plus plate et durée > 24 h) et dégludec (ultra-longue). Avant la mise à disposition de la glargine, il fallait 3 à 4 injections de NPH quotidiennes pour optimiser la basale chez le diabétique de type 1. Aujourd’hui, la glargine est devenue le traitement basal de référence du DT1 et, en termes de personnalisation, le choix se situe entre glargine et pompe. Chez 20 % des DT1 traités par glargine, une remontée des glycémies est observée en fin d’après-midi, qui peut être corrigée par l’administration d’un bolus. Il est possible, mais pas certain, que cette situation soit une bonne indication des insulines ultra-lentes, quoique la meilleure option de personnalisation semble être la pompe. Il y a une dizaine d’années, l’insulinothérapie chez les patients DT2 reposait sur la NPH, de préférence au coucher en raison du rythme circadien de production hépatique du glucose, ou sur les Prémix. En 2003, l’étude Treatto-Target a consacré le concept d’insulinothérapie basale en démontrant que l’on peut obtenir un bon contrôle au moyen d’un schéma simple et avec moins d’hypoglycémies. Puis en 2009, l’étude 4T a montré que les trois schémas d’insulinothérapie testés réduisent l’HbA1c, le meilleur résultat allant à l’insulinothérapie basale, qui permet une moindre prise de poids et moins d’hypoglycémies. Depuis lors, toutes les recommandations préconisent de débuter l’insulinothérapie par une basale, en titrant sur la glycémie à jeun. La NPH n’est conseillée que chez les patients ayant un faible risque d’hypoglycémie. Son seul avantage comparativement aux analogues est son moindre coût ; un autre inconvénient est la nécessité de secouer la seringue ou le stylo une vingtaine de fois pour obtenir des résultats reproductibles. L’étude Lanmet a, en outre, montré que débuter une insulinothérapie basale par la glargine provoque moins d’hypoglycémies comparativement à la NPH durant la période de titration. Il est possible que les insulines ultra-lentes offrent les mêmes bénéfices. Concernant le choix entre glargine et détémir, il n’existe pas d’étude qui définisse des critères de choix de cette dernière ; sa durée de vie est plus courte et elle n’a pas fait l’objet d’une étude de sécurité d’emploi comme l’a fait la glargine, qui reste donc la basale de référence. Personnaliser l’insulinothérapie et au-delà Il est utile de personnaliser les objectifs : un objectif trop strict (7 %) peut être dangereux chez les sujets âgés, diabétiques de longue date ou ayant des comorbidités. La question de l’intensification de l’insulinothérapie basale est également posée chez les patients déséquilibrés. L’augmentation des doses d’insuline de sorte que la glycémie à jeun soit à l’objectif peut aboutir à de très fortes doses. L’administration d’une insuline concentrée, telle la U300, pourrait être une solution chez ces patients, avec un moindre risque d’hypoglycémie et une moindre prise de poids. Une autre option d’intensification consiste à adjoindre au traitement de base insuline + metformine un autre antidiabétique, de préférence une incrétine orale (i-DPP-4) ou injectable (a-GLP-1), voire un inhibiteur de SGLT2 quand cette classe thérapeutique sera disponible. Insuline : une option précoce ? Une large proportion des diabétiques redoute la mise sous insuline pour de multiples raisons. Cette « insulinorésistance psychologique » est d’ailleurs largement partagée par le corps médical. Toutefois, l’insulinothérapie devrait être envisagée dès le diagnostic du diabète comme une éventualité, dans le cadre d’une consultation d’annonce du diagnostic. Une insulinothérapie précoce est réalisable, ainsi que l’a montré l’étude ORIGIN. Les traitements injectables ont d’ailleurs comme autre avantage d’être mieux observés que les traitements oraux. D’après P. Fontaine (Lille), S. Halimi (Grenoble), B. Charbonnel (Nantes) et G. Reach (Bobigny) Symposium Sanofi « Insulinothérapie basale et DT2 à l’heure de la personnalisation : constats et perspectives pratiques »