Nouvelles modalités de dépistage du diabète en France - Simplification et nouvelles questions...

Pourquoi ces nouvelles modalités ? Le dépistage du diabète gestationnel, pathologie transitoire de la grossesse, était pratiqué de manière courante en France depuis une quinzaine d’années. Plusieurs études, dont Diagest1, ont montré le bénéfice d’un dépistage actif sur le risque de macrosomie et de prééclampsie, soulignant le fait que près de la moitié des patientes n’avaient pas de facteur de risque classique. Cependant, ce dépistage semblait lourd aux gynécologues-obstétriciens et aux patientes, et le bien-fondé du dépistage universel n’était pas évident. De plus, les modalités de dépistage étaient disparates, reposant soit sur une HGPO 75 g, avec les critères OMS, soit sur un dépistage en deux temps, par test de O. Sullivan, suivi d’une HGPO de confirmation, sur 3 h, avec 100 g de glucose. Par ailleurs, la prévalence de l’obésité augmentant dans les tranches d’âge concernées par la maternité, le diabète de type 2 méconnu devenait un problème grandissant. L’étude HAPO2, ayant inclus plus de 27 000 femmes enceintes, est venue confirmer la corrélation entre la glycémie à jeun, à 1 et 2 h de l’HGPO 75 g avec la macrosomie, le risque de césarienne et le taux de peptide C au cordon, reflétant l’hyperinsulinisme fœtal. Une simplification était donc nécessaire et un groupe de travail multidisciplinaire, sous l’égide du syndicat des gynécologues- obstétriciens, de la SFD et de la société de médecine périnatale, a proposé de nouvelles recommandations, publiées en 2010 (tableau 1)+3. Les points positifs de ces recommandations Tout d’abord, le dépistage du DG repose à présent sur les facteurs de risque (tableau 2), ce qui restreint le nombre de patientes dépistées pour se concentrer sur les cas les plus sévères. Le choix de ces facteurs de risque est différent selon les pays (en Irlande, par ex. : âge maternel 40 ans ; IMC 30 kg/m2, mais présence de critères liés à l’ethnicité et aux antécédents d’OPK).   Chez les femmes présentant des facteurs de risque, il permet le dépistage précoce du diabète de type 2. Il s’agit d’un élément capital. En effet, actuellement, dans nos maternités, 1 à 2 % des femmes enceintes présentent un diabète prégestationnel. Il peut être méconnu, mais expose aux mêmes complications que le diabète type 1, en particulier à une augmentation de l’incidence des malformations fœtales. C’est pourquoi la glycémie au premier trimestre est importante. Si elle est supérieure à 1,26 g/l, il faut doser l’HbA1c, pour évaluer précisément ce risque, et mettre en œuvre le traitement et la surveillance multidisciplinaire des grossesses compliquées de diabète prégestationnel.   Pour les femmes ayant une hyperglycémie modérée au premier trimestre (entre 0,92 et 1,25 g/l), une prise en charge est préconisée. Ces diabètes gestationnels précoces font actuellement l’objet de plusieurs travaux qui vont permettre de préciser quel traitement et quelle surveillance sont les plus efficaces. Il est vraisemblable que les préconisations tiendront compte du degré d’hyperglycémie. Chez les femmes ayant un facteur de risque mais une glycémie normale au premier trimestre, un test en un temps (HGPO 75 g sur 2 heures) est réalisé au 6e mois de grossesse. Les critères choisis sont ceux qui ont été proposés par le groupe de travail de la HAPO study, et correspondent à un OR de 1,75 pour le risque de césarienne et de macrosomie. Ces critères – en particulier, la glycémie à jeun 0,92 g/l au lieu de 0,95 g/l précédemment et le fait qu’un seul temps pathologique suffit au diagnostic – entraînent une augmentation majeure de l’incidence du DG puisqu’elle a été évaluée à 16 % de la population en cas de dépistage universel (en France cela représenterait 130 000 femmes par an !) L’avantage, puisqu’on s’adresse à des femmes à risque, est de proposer plus largement une prise en charge métabolique et diététique qui peut contribuer à limiter la prise de poids gestationnelle et à réduire l’incidence des complications vasculaires, comme le suggèrent certaines études. Les questions posées par ce nouveau dépistage Elles concernent principalement le diagnostic précoce du DG. Le seuil de 0,92 g/l est pertinent au deuxième trimestre, lorsque la glycémie à jeun a diminué physiologiquement. Mais les habitudes de prescription, avec les sérologies de début de grossesse, conduisent à des situations discutables : une glycémie de 0,94 g/l à jeun à 7 SA, chez une femme à risque, qui est recontrôlée un mois plus tard (toujours au premier trimestre) comme strictement normale. Cette situation est fréquente. Si cette patiente est en surpoids ou a des antécédents de DG, la mise en place d’une diététique équilibrée, d’une activité physique et d’une autosurveillance est l’évidence. S’il s’agit d’une femme dépistée parce qu’elle a 36 ans, mais n’a pas d’autre facteur de risque, la prudence est peut-être de mise, et un nouveau contrôle quelques semaines plus tard permet de ne pas la soumettre à des restrictions parfois mal vécues et à une autosurveillance inutile. L’autre problème est celui des femmes sans facteurs de risque, dont le DG sera repéré tardivement, devant une macrosomie ou un excès de liquide amniotique à l’échographie du troisième trimestre. Une étude préliminaire réalisée dans notre centre montre que les enfants nés dans ces conditions sont plus souvent macrosomes, en raison du traitement tardif. Il faut donc être très vigilant en cas de « décrochage » des biométries, en particulier le périmètre abdominal, au-dessus du 90e percentile lors de cette échographie. Le diagnostic et la prise en charge doivent être rapides.  Conclusion  Les nouvelles recommandations permettent en principe de repérer efficacement les diabètes de type 2 méconnus et de limiter le retentissement d’un déséquilibre du premier trimestre. Elles restreignent le dépistage aux femmes les plus à risque, ce qui permet de concentrer les efforts sur celles-ci. Il convient de rester vigilant chez les femmes non dépistées, en cas de retentissement fœtal, et de définir plus précisément la prise en charge proposée au premier trimestre en cas d’hyperglycémie modérée (ou DG précoce).