L’exénatide en vie réelle

Concernant l’exénatide, premier agoniste du GLP-1 mis sur le marché, nous disposons aujourd’hui de deux études ayant évalué la durabilité de l’effet thérapeutique. CHOICE : exénatide ou insuline  CHOICE est une étude européenne observationnelle, initiée par Lilly et adaptée pour répondre à la demande de la HAS. Cette étude prospective a été réalisée chez des patients diabétiques de type 2, naïfs de tout traitement injectable, en échec de traitement oral. Les praticiens étaient libres d’initier un traitement par exénatide ou insuline, d’où l’hétérogénéité entre les deux groupes de traitement. Le critère principal de l’étude était le délai entre l’initiation du traitement par exénatide ou insuline et la première modification thérapeutique significative (ajout d’un autre traitement ou arrêt de l’exénatide ; modification du traitement par insuline). Un autre critère était de déterminer les paramètres cliniques ou biologiques associés à la modification du traitement.  Sur 2 515 patients inclus, 2 388 ont été analysables (1 274 sous exénatide, 1 114 sous insuline). Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient différentes à l’inclusion, ce qui permet d’analyser celles qui étaient associées au choix du traitement par le médecin : 5 facteurs sont significativement liés au choix : âge, IMC, HbA1c, GAJ et LDL-C. À 12 mois, 67,8 % des patients sous exénatide et 70,6 % sous insuline n’avaient eu aucun changement de traitement ; à 24 mois, ces pourcentages diminuent à 53,9 % et 60,6 % respectivement. L’HbA1c a diminué de 1 % sous exénatide, passant de 8,4 à 7,4 %, et de 1,7 % sous insuline, mais en partant d’un niveau initial plus élevé de 9,2 %. Le pourcentage de patients ayant atteint une cible de 7 % d’HbA1c est équivalent dans les deux groupes de traitement. La différence de poids est conforme aux attentes : – 3,2 kg vs + 2,2 kg, de même que la fréquence des hypoglycémies (18,4 vs 36,8 %) et des effets indésirables gastro- intestinaux – nausées essentiellement –, 30,8 % vs 5,3 %, sous exénatide et insuline, respectivement.      Après appariement des patients des deux groupes (poids : 92- 93 kg ; âge : 60 ans ; HbA1c : 8,6- 8,7 %), sur 51 % des patients de la cohorte, il n’a pas été constaté de différence en termes d’amélioration du contrôle glycémique : diminution de 1,3 et 1,2 % sous exénatide et insuline, respectivement ; sous exénatide, on observe une perte de poids et moins d’hypoglycémies. Une analyse des 252 patients inclus en France montre que 97 % des patients recevaient au moins 1 ADO à l’inclusion (2 dans 76,8 % des cas) ; 82 % avaient débuté le traitement par exénatide à la dose recommandée de 10 μg/j et 96 % recevaient les 2 injections/j à une posologie médiane de 20 μg/j. EUREXA : exénatide ou sulfamide ? La deuxième étude, EUREXA, est un essai randomisé ouvert de non-infériorité de phase 3b-4, comparant chez des patients DT2 en échec de monothérapie par metformine, l’exénatide versus sulfamide, sur un critère de durée de traitement avant échec (2 valeurs d’HbA1c > 7 % ou 1 valeur > 9 % à 6 mois). Plus de 500 patients ont été inclus dans chaque groupe. Le taux d’échecs a été inférieur sous exénatide (203 vs 260 patients), mais les arrêts prématurés de traitement plus fréquents (174 vs 128), surtout liés aux effets indésirables gastro-intestinaux (49 vs 17). Cent trente-huit patients sous exénatide vs 124 sous sulfamide ont terminé l’étude sans survenue d’échec. Moins de patients ont échappé au traitement par exénatide, certains d’entre eux après un suivi de 4 ans. Le délai médian avant la survenue d’un échec est de 180 semaines sous traitement par exénatide, versus 142 semaines sous sulfamide. La différence atteint la significativité à 2 ans.  Une deuxième randomisation a été effectuée après échec du traitement en ajutant une thiazolidinédione, qui montre une stabilité relativement meilleure du contrôle glycémique dans le groupe exénatide. * Depuis le 1er avril 2013, l’exénatide fait partie du portefeuille produits de Bristol Myers Squibb/AstraZeneca.     Symposium Lilly* « Répondre au questions du “monde réel” : apport des études post-AMM », avec la participation de B. Blakau (Villejuif), P. Fontaine (Lille), B. Falissard (Villejuif) et B. Guerci (Vandœuvre-lès Nancy).