Risque cardiométabolique chez le DT2 : que change l’insuffisance rénale ?

L'évaluation du risque rénal est basée en pratique sur la protéinurie et le débit de filtration glomérulaire (DFG) ; toutefois, c’est davantage l’évolution de ces paramètres que les chiffres bruts qui importent. En effet, tous les patients ne suivent pas l’évolution classiquement décrite en 5 stades conduisant à l’insuffisance rénale terminale. Chez un malade microalbuminurique, la stabilisation ou la régression de la protéinurie est deux fois plus fréquente que sa progression. Parmi les diabétiques de type 1 ou 2 dont le DFGe est < 60 ml/min, la moitié sont normoalbuminuriques et un tiers sont microalbuminuriques. Ainsi, les diabétiques peuvent développer une insuffisance rénale chronique selon diverses modalités, précédée ou non, accompagnée ou non d’une microalbuminurie. Si l’existence d’une protéinurie n’est pas obligatoirement associée à l’insuffisance rénale chronique, elle est néanmoins un marqueur de risque de dégradation du DFG et un marqueur de risque cardiovasculaire. Dans la population diabétique âgée, l’insuffisance rénale aiguë est fréquente et associée à un risque d’insuffisance rénale chronique. En France, l’incidence de l’insuffisance rénale chronique avec passage en dialyse est particulièrement élevée dans les régions où la prévalence du diabète est importante. La dégradation de la fonction rénale est également corrélée avec la baisse des fonctions cognitives et avec une augmentation du risque iatrogène. Prise en charge du diabétique insuffisant rénal Les traitements antidiabétiques doivent être choisis et adaptés en fonction du DFG. Les nouveaux traitements inhibiteurs de DPP-4 peuvent être envisagés à demi-dose pour la plupart chez le diabétique insuffisant rénal. Une étude réalisée avec la sitagliptine à la dose de 25 ou 50 mg/j chez 423 patients diabétiques en insuffisance rénale modérée à sévère a montré, comparativement à une sulfonylurée, un meilleur résultat sur l’HbA1c au terme de 54 semaines de suivi et un nombre plus important de patients à l’objectif. Ce bénéfice s’est accompagné d’une diminution majeure des épisodes d’hypoglycémie et d’une absence de dégradation de la fonction rénale. Il n’existe pas d’études permettant d’établir quelle devrait être la cible d’HbA1c chez les diabétiques insuffisants rénaux, mais tout porte à croire que cet objectif devrait être aussi strict si ce n’est davantage qu’en l’absence de dégradation de la fonction rénale. En outre, étant donné le sur-risque cardiovasculaire chez ces malades, la prise en charge doit aussi s’efforcer de réduire l’ensemble des facteurs de risque (hypertension, dyslipidémie, etc.). Chez l’insuffisant rénal (< 60 ml/min) et chez le diabétique (+ ≥ 1 facteur de risque ou une atteinte organique), les dernières recommandations conjointes des Sociétés européennes de cardiologie et d’athérosclérose préconisent de ramener le LDL-cholestérol à < 0,7 g/l ou de l’abaisser de ≥ 30 %. Pour y parvenir, il est recommandé de prescrire une statine. Toutefois, l’étude SHARP, réalisée chez des patients insuffisants rénaux dialysés ou non, a montré que l’association ézétimibe-simvastatine permet d’atteindre l’objectif de réduction du cholestérol non-HDL et de diminuer l’incidence des événements athérosclérotiques et ce, en toute sécurité. Cette association semble d’ailleurs plus efficace qu’une statine seule dans la population des patients diabétiques. Symposium réalisé avec le soutien de MSD et la participation de J.-M. Halimi (Tours), H. Gin (Bordeaux) et M. Krempf (Nantes)