Apports des troponines Hs dans la douleur thoracique aux urgences

Sandrine Charpentier (CHU de Toulouse) a souligné que sur l’ensemble des douleurs thoraciques admises aux urgences, seulement 10 % d’entre elles sont des syndromes coronariens aigus (SCA), la plupart des autres patients présentant des troubles neuro-musculaires/anxieux (> 40 %), digestifs ou pulmonaires. Les 15 premières minutes de la prise en charge en urgence à domicile ou à l’hôpital visent à identifier les patients les plus graves, dans le cas présent les SCA ST+, les SCA ST- à très haut risque ou toutes causes susceptibles d’entraîner une détresse vitale, par exemple la dissection aortique. Le diagnostic se base alors sur des critères électrocardiographiques et cliniques. Le deuxième temps à la phase hospitalière vise à confirmer ou infirmer le diagnostic d’infarctus du myocarde (IDM) pour tous les autres. L’exclusion du diagnostic, qui passe par le recours au biomarqueur, n’est acceptable qu’avec une marge d’erreur < 2 %(1). Le clinicien cherche à affirmer un IDM de type 1 et non un IDM de type 2 qui recouvre un nombre varié de causes aboutissant à une inadéquation entre les besoins myocardiques en oxygène et les apports. Diagnostic d’exclusion avec la TnT Hs Les qualités idéales d’un biomarqueur seraient de fournir un diagnostic précoce, rapidement mesurable, reproductible et qui aide à la prise en charge des patients. Les troponines hypersensibles (Tn Hs) répondent aux recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) qui stipulent que la précision optimale des dosages est définie comme présentant un coefficient de variation ≤ 10 % au 99e percentile. Par l’accroissement de la sensibilité, le diagnostic de SCA peut être fait plus précocement qu’avec une Tn conventionnelle, ce qui contribue à une meilleure prise en charge du patient et participe à désengorger les urgences. Les TnT Hs permettent également d’identifier un plus grand nombre d’IDM(2), une proportion qui s’est progressivement accru depuis l’époque du dosage de la fraction Mb des CPK, puis de la troponine conventionnelle. Revers de la médaille, l’amélioration de la sensibilité va de pair avec une perte de la spécificité. Le recours au biomarqueur doit donc s’intégrer dans une démarche diagnostique fondée sur la clinique et les données de l’ECG, la TnT Hs ne devant pas être utilisée comme un marqueur de dépistage, ce qui implique de poser rigoureusement les indications du dosage. Plusieurs algorithmes ont été proposés, et notamment celui de l’ESC(3) qui permet d’obtenir une exclusion du diagnostic de SCA en fonction de la cinétique des taux de TnT Hs sur 2 dosages réalisés à 3 heures d’intervalle. En cas de doute, il est conseillé de refaire un 3e dosage et/ou un ECG. Pour affirmer le diagnostic d’exclusion, les recommandations de l’ESC requièrent également une absence de douleur, l’exclusion de diagnostics différentiels, l’assurance d’un risque faible et, avant la sortie, la prise d’un rendez-vous de consultation de cardiologie à distance. La marge d’erreur de cet algorithme qui est aujourd’hui utilisé par la majorité des services d’urgence, a été évalué < 1 %. Ces mêmes recommandations évoquent un algorithme d’exclusion en 1 heure. L’IDM peut être écarté chez les patients présentant une valeur de la TnT Hs inférieure au seuil de détection à l’admission, ou un taux < au seuil de positivité avec une variation faible de la concentration à H1. À l’inverse, la détection de valeurs très élevées ou une augmentation très forte des concentrations dès la première heure, permettent d’orienter le patient vers une filière de prise en charge du SCA. Cette stratégie a été validée par une équipe suisse(4) avec une marge d’erreur < 1 %. Le diagnostic d’exclusion en 1 h a cependant été validé chez les patients présentant un dosage en dessous du seuil de détection à l’arrivée à l’hôpital par une étude ayant inclus plus de 30 000 patients(5). Par rapport à une stratégie usuelle, 57 % de patients en plus ont ainsi pu sortir rapidement des urgences sans que le taux d’événements cardiovasculaires à 1 an soit augmenté par rapport à la population générale. Malgré ces résultats la stratégie H0-H1 est peu utilisée en France, notamment en raison de la difficulté d’interpréter des variations très faibles. Conclusion Au total, le recours à la troponine hypersensible plutôt que la troponine conventionnelle est aujourd’hui systématique en médecine d’urgence en France. Elle permet de diagnostiquer plus de SCA et de façon plus rapide. Cette stratégie doit toutefois s’intégrer dans une démarche diagnostique globale. D'après la communication de Sandrine Charpentier (Toulouse), dans le cadre de la journée "30 ans d'innovation en cardiologie", organisée par Roche Diagnostics France << RETOUR