Insuffisance rénale et maladies cardiométaboliques

  L’association ézétimibe + simvastatine améliore le pronostic CV chez l’insuffisant rénal sévère Jusque récemment, l’intérêt des statines en termes de prévention cardiovasculaire et leur sécurité d’emploi n’était pas démontré chez les insuffisants rénaux sévères (débit de filtration glomérulaire (DFG) < 30 ml/min).    L’étude SHARP a comparé un traitement par ézétimibe + simvastatine (Inegy®) à un placebo chez plus de 9 000 insuffisants rénaux âgés de 40 ans et plus, dialysés ou non, et sans antécédent d’IDM ou de revascularisation coronaire. La baisse moyenne du LDL-cholestérol dans le groupe traité a été de 0,42 g/l la première année, chutant à 0,3 g/l après 4 ans en raison d’une perte d’observance. Après un suivi moyen de 4,9 ans, l’incidence d’événements athérosclérotiques majeurs (critère principal d’efficacité) s’est révélée inférieure de 17 % dans le groupe traité (p = 0,0021). Il est notamment observé une forte réduction des AVC ischémiques et des procédures de revascularisation myocardique. L’observance et la baisse du LDL-cholestérol ont été moindres chez les patients dialysés avec, en corollaire, un moindre bénéfice du traitement, restant toutefois proportionnel à la réduction du LDL-cholestérol, ce qui incite à ne surtout pas arrêter le traitement lorsque les patients passent en dialyse.  En termes de sécurité, les élévations des CPK et les troubles musculaires ont été identiques dans les deux groupes, de même que les hépatites et les élévations des transaminases. L’incidence de cancers s’est également révélée identique. La mortalité non vasculaire a été de 24 %, comparable dans les deux groupes.  Ainsi, le bénéfice de l’association ézétimibe + simvastatine à faible dose est désormais validé chez l’insuffisant rénal sévère.   La sitagliptine : antidiabétique de choix chez l’insuffisant rénal Chez les diabétiques insuffisants rénaux, le pronostic reste étroitement lié au contrôle glycémique, qu’il s’agisse de dégradation de la fonction rénale ou de la survie en dialyse. La metformine est, selon son AMM, contre-indiquée pour les DFG < 60 ml/min, mais en pratique les recommandations proposent une prescription à demi-dose (1 g/j) entre 60 et 30 ml/min. L’acidose lactique sous metformine est rare et le plus souvent déclenchée par des situations de stress aigu et chez des patients non préalablement insuffisants rénaux. L’insuline est indiquée, en adaptant les doses à la fonction rénale, dans la mesure où les formes injectées, contrairement à l’insuline naturelle, sont intégralement métabolisées par le rein. Les sulfamides hypoglycémiants peuvent être utilisés à condition d’avoir un métabolisme extrarénal, ce qui est le cas du glipizide. Toutefois, il existe peu ou pas de données dans l’insuffisance rénale. Le repaglinide, à courte demi-vie, ne réduit pas le risque d’hypoglycémie, au contraire : une métaanalyse parue en 2010 dans le JAMA conclut qu’en association à la metformine, le repaglinide multiplie le risque par 7,9, contre seulement 2,6 pour les sulfonyurées et 0,67 pour les gliptines (tableau). La sitagliptine a été étudiée chez l’insuffisant rénal modéré (DFG de 30 à 60 ml/min) à sévère (DFG < 30 ml/min) non dialysé. Cette étude a porté sur près de 500 patients âgés en moyenne de 64 ans, et dont l’HbA1c était en moyenne de 7,8 %, le tiers des patients étant entre 8 et 9 %. Après 1 an de suivi, l’HbA1c était comparable, voire légèrement inférieure dans le groupe sitagliptine comparativement au groupe glipizide (-0,11 % NS), avec une proportion de patients plus importante atteignant un taux d’HbA1c < 7 % (47 % vs 41 %). Le nombre d’hypoglycémies a été significativement moindre sous sitagliptine et l’évolution de la fonction rénale s’est révélée identique dans les deux groupes.  La sitagliptine doit être prescrite à la dose usuelle de 100 mg/j jusqu’à un DFG de 50 ml/min. Entre 30 et 50 ml/min, la dose est réduite de moitié (50 mg/j) et en dessous de 30 ml/min, la dose est de 25 mg/j. Les dosages 25 mg et 50 mg ne sont à ce jour pas commercialisés en France.   D’après un symposium des laboratoires MSD, avec la participation de C. Baigent (Oxford, Grande-Bretagne) et S. Halimi (Grenoble)