Chez qui prévenir le diabète ? La dysglycémie

Les vrais sujets à risque sont en réalité ceux qui présentent déjà des anomalies modérées de la glycémie, ce qu’on appelle une dysglycémie : soit une IFG (Impaired Fasting Glucose), à savoir une glycémie à jeun comprise entre 1,10 et 1,26 g/l, soit une IGT (Impaired Glucose Tolerance), à savoir une glycémie 2 h après une charge en glucose comprise entre 1,40 et 2 g/l. Mais la charge en glucose ou hyperglycémie provoquée par voie orale n’est guère utilisée que dans les études cliniques, elle n’est plus effectuée en pratique et il n’est d’ailleurs ni souhaitable ni réaliste de la ressusciter. La dysglycémie se résume donc pour le praticien à une hyperglycémie à jeun modérée entre 1,10 et 1,26 g/l.   Identifier les sujets à risque de devenir diabétiques, est-ce utile ?   La réponse est oui, pour deux raisons : - on sait prévenir l’évolution vers le diabète : le régime et l’exercice physique sont très efficaces ; ils réduisent le risque de survenue d’un diabète de 60 %. Certes, l’observance est difficile. Dans certains cas individuels, on peut donc se poser la question de la metformine qui n’est pas chère et réduit le risque de diabète de 30 %. L’acarbose et la rosiglitazone réduisent aussi le risque de diabète, respectivement de 30 et 60 %, mais leur coût et l’absence d’AMM dans cette indication sont des obstacles clairs à leur utilisation ; - l’hyperglycémie, même modérée, est associée à un risque vasculaire accru et il est donc souhaitable de la réduire.   Comment identifier les sujets à risque de devenir diabétiques : syndrome métabolique ou dysglycémie ?   Il est vrai que l’obésité abdominale et le syndrome métabolique sont des prédicteurs du risque de survenue d’un diabète. La figure 1 schématise une métaanalyse qui montre que la présence d’un syndrome métabolique (définition NCEP : associant obésité abdominale, hypertension artérielle, dyslipidémie et dysglycémie) multiplie ce risque par trois. Quand on approfondit les études, on s’aperçoit que, dans le syndrome métabolique, c’est en fait la composante « hyperglycémie modérée » qui est le prédicteur essentiel. La valeur ajoutée des autres composantes du syndrome (tour de taille, dyslipidémie, hypertension artérielle) n’est pas nulle, mais elle est faible (tableau).   Figure 1. Le syndrome métabolique (définition NCEP) prédit le diabète (Diabetes Care 2005 ; 28 : 1769). Métaanlyse de 4 études de cohortes. Autrement dit : - Un sujet avec une hyperglycémie modérée, entre 1,10 et 1,26 g/l, est à haut risque de devenir diabétique, qu’il présente ou non les autres traits du syndrome métabolique (un peu plus néanmoins s’il les présente, en particulier l’obésité abdominale). - Un sujet avec un syndrome métabolique, par exemple une obésité abdominale et une dyslipidémie, mais dont la glycémie à jeun est normale, < 1 g/l, a sans doute un excès de risque de devenir diabétique, mais très modéré. Pourquoi ? Parce que, face à une insulinorésistance, ce sujet a une bonne capacité d’insulinosécrétion, dont témoigne la normalité de la glycémie, et qu’il faut les deux anomalies, à la fois résistance à l’insuline et déficit de l’insulinosécrétion, pour devenir diabétique.   La dysglycémie, quelques définitions   L’IFG L’IFG (Impaired Fasting Glucose), l’anomalie de la glycémie à jeun, est la seule utilisée en pratique. Il y a en fait un continuum : le risque de devenir diabétique augmente progressivement entre 0,50 et 1,26 g/l. Le plafond de 1,26 g/l ou 7 mmol/l est évident, c’est celui qui définit le diabète, car c’est le seuil au-dessus duquel apparaît le risque de rétinopathie. En dessous, tout seuil est arbitraire et les experts hésitent entre 1 et 1,10 g/l. Disons que ce dernier chiffre est réaliste. En dessous, le risque, en valeur absolue, est faible. Autrement dit, le risque de devenir diabétique augmente de façon linéaire avec la glycémie à jeun, entre 0,50 et 1,26 g/l. Ce risque ne devient significatif en risque absolu que pour la « fourchette » 1,10-1,26 g/l qui définit la dysglycémie.   L’IGT L’IGT (Impaired Glucose Tolerance) n’est pas utilisée en pratique. Le seuil supérieur de 2 g/l à la 2e heure après une charge en glucose est celui qui définit le diabète (seuil de rétinopathie), le seuil inférieur de 1,40 g/l est un compromis d’experts.   L’IGF et l’IGT L’IGF et l’IGT ne sont pas la même chose : leur épidémiologie est différente, comme le montre la figure 2. Leur physiopathologie n’est pas non plus la même : l’IFG traduit une insulinorésistance hépatique et un déficit modéré de la sécrétion d’insuline ; l’IGT traduit une insulinorésistance musculaire et un déficit plus marqué de la sécrétion d’insuline. C’est pourquoi, dans les études cliniques et en théorie, il faudrait les deux, la glycémie à jeun et l’hyperglycémie provoquée par voie orale mais nous avons vu pourquoi, en pratique, on se contente de la glycémie à jeun. Figure 2. Dans cet échantillon NHANES représentatif de la population américaine, les sujets à risque de devenir diabétiques peuvent être soit des IFG (Impaired Fasting Glucose) isolés, soit des IGT (Impaired Glucose Tolerance) isolés (à glycémie à jeun normale), soit une combinaison des deux anomalies. - La dysglycémie : une hyperglycémie modérée entre 1,10 et 1,26 g/l (ce dernier seuil définit le diabète). - La dysglycémie est le seul vrai prédicteur d’un risque important de devenir diabétique. - Les autres prédicteurs de diabète (obésité, hypertension artérielle, lipides, antécédents familiaux…) n’ont guère d’utilité si la glycémie à jeun est < 1 g/l.   Conclusion pratique   Les praticiens doivent prêter attention à une hyperglycémie à jeun modérément élevée, entre 1,10 et 1,26 g/l. C’est une indication formelle de régime et d’exercice physique, de metformine chez certains sujets, pour éviter l’apparition d’un diabète patent. Les autres facteurs prédicteurs de diabète ont peu d’utilité.